Ödeme Modelleri ve Geri Ödeme
Sağlayıcı ödeme modelleri, sağlık sistemlerinin klinisyenlere, hastanelere ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına sundukları bakım hizmetleri için ödeme yaptığı kuralları ifade etmektedir. Ödeme yönteminin, bakımın hacmini, türünü ve koordinasyonunu şekillendiren teşvikler oluşturması nedeniyle, ödeme tasarımı sağlık sistemi performansını etkileyebilecek en güçlü araçlardan biri olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Sağlayıcı ödeme modeli, ödeme yapanların sağlık hizmetleri karşılığında sağlayıcılara fon aktardığı yöntem ve birimi ifade etmektedir — örneğin, hizmet başına, dönem başına hasta başına, vaka başına veya bir bakım paketi için — bu ödeme biriminin oluşturduğu teşviklerle birlikte ele alınmaktadır.
Kapsam
Bu konu, hizmet başına ödeme (fee-for-service), kapitasyon (capitation), maaş (salary), vaka bazlı ödeme (case-based payment) ve paket veya popülasyon bazlı modeller gibi sağlayıcılara ödeme yapmanın başlıca mekanizmalarını, her birinin oluşturduğu teşvikleri ve hesap verebilir bakım kuruluşları (accountable care organisations) ile performansa dayalı ödeme (pay-for-performance) gibi hacim yerine değere dayalı ödeme yapmayı amaçlayan reform çabalarını kapsamaktadır. Bu bir kavramsal referans olup, operasyonel veya sözleşme tavsiyesi niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Sağlayıcılara ödeme yapmanın başlıca yolları nelerdir ve her biri hangi hizmet birimini ödüllendirir?
- Her ödeme yöntemi, bakımın hacmini, türünü ve koordinasyonunu nasıl şekillendirir?
- Hizmet başına ödeme gibi hacme dayalı yöntemler hangi sorunları yaratır?
- Değere dayalı ve popülasyon bazlı modeller teşvikleri yeniden düzenlemeyi nasıl dener?
Anahtar kavramlar
- Hizmet başına ödeme (Fee-for-service)
- Kapitasyon (Capitation)
- Maaş (Salary)
- Vaka bazlı ödeme (Case-based payment) (örn. tanı ilişkili gruplar)
- Paket veya epizot bazlı ödeme (Bundled or episode-based payment)
- Performansa dayalı ödeme (Pay-for-performance)
- Hesap verebilir bakım kuruluşları (Accountable care organisations)
- Değere dayalı ödeme (Value-based payment)
- Küresel ve popülasyon bazlı bütçeler (Global and population-based budgets)
Temel kuramlar
- Ödeme teşvikleri ve değere geçiş
- Sağlayıcılar, kendilerine nasıl ödeme yapıldığına yanıt verdikleri için, hizmet başına ödeme gibi hacme dayalı ödeme, sonuçlardan ziyade niceliği ödüllendirmektedir; reform çerçeveleri, ödemeyi değerle — harcanan dolar başına elde edilen sağlık sonuçları — uyumlu hale getirmenin ve sağlayıcı gruplarını bir popülasyonun maliyeti ve kalitesinden sorumlu tutmanın, daha düşük maliyetle daha iyi bakım hedeflerine daha iyi hizmet edebileceğini savunmaktadır.
Mekanizmalar
Her ödeme birimi farklı bir davranışı ödüllendirmektedir. Hizmet başına ödeme (fee-for-service), her bir ayrı hizmet için ödeme yapmakta ve bu nedenle daha fazla hacmi ödüllendirmekte, kısıtlama veya koordinasyon için zayıf teşvikler sunmaktadır. Kapitasyon (capitation), kayıtlı kişi başına dönemlik sabit bir miktar ödemekte, finansal riski sağlayıcılara kaydırmakta ve verimliliği ödüllendirmekle birlikte, hizmeti eksik sunma yönünde karşıt bir teşvik oluşturmaktadır. Maaş (salary), çıktı yerine zaman için ödeme yapmaktadır. Tanı ilişkili gruplar (diagnosis-related groups) gibi vaka bazlı ödeme, tanımlanmış bir vaka türü için yatış başına sabit bir miktar ödemekte ve bir epizot içindeki verimliliği teşvik etmektedir. Paket (bundled) ve popülasyon bazlı modeller, bir bakım epizodu veya tüm bir popülasyon boyunca tek bir ödemeyi kapsamakta, koordinasyonu ve sonuçları ödüllendirmeyi amaçlamaktadır. Değere dayalı reformlar, ödemenin yalnızca aktiviteye değil, kısmen performansa bağlı olmasını sağlamak amacıyla bu mekanizmalara sonuç ve kalite ölçütlerini eklemektedir.
Klinik önem
Ödeme tasarımı, klinisyenlerin daha fazla veya daha az hizmet sunma ve farklı ortamlarda bakımı koordine etme teşvikleri de dahil olmak üzere, uygulama koşullarını etkilemektedir. Bu konu, ödemenin sistem düzeyinde sağlayıcı davranışlarını nasıl şekillendirdiğini açıklamakta olup, bireysel tedavi kararları için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Üçlü Amaç (Triple Aim) ve değere dayalı bakım (value-based care) gibi politika çerçeveleri ile hesap verebilir bakım kuruluşlarına (accountable care organisations) yönelik öneriler, özellikle Medicare'de, saf hizmet başına ödeme (fee-for-service) sisteminden paylaşımlı tasarruf, paket ve popülasyon bazlı düzenlemelere doğru geniş bir geçişi tetiklemiştir. Bu modellerin değerlendirmeleri karışık sonuçlar bildirmektedir — bazı programlarda mütevazı tasarruflar ve kalite etkileri gözlenmektedir — ve kanıtlar, yerleşik bir rehberlik bütünü olmaktan ziyade, sağlık hizmetleri araştırmalarının aktif bir alanı olmaya devam etmektedir.
Tarihçe
Hizmet başına ödeme (fee-for-service), birçok sistemde sağlayıcılara ödeme yapmanın tarihsel olarak baskın yolu olmuştur. Değer yerine hacmi ödüllendirdiği yönündeki endişeler, 1980'lerde tanı ilişkili gruplar (diagnosis-related groups) aracılığıyla tanıtılan vaka bazlı prospektif ödeme ile birlikte, kapitasyon (capitation), performansa dayalı ödeme (pay-for-performance) ve 2000'li yılların sonlarından itibaren Üçlü Amaç (Triple Aim) ve değere dayalı bakım (value-based care) hareketleri tarafından çerçevelenen hesap verebilir bakım kuruluşları (accountable care organisations) ve paket ödemeler (bundled payments) ile on yıllarca süren deneyleri teşvik etmiştir.
Tartışmalar
- Değere dayalı ödeme vaadini yerine getirebilir mi?
- Sonuçları ve koordinasyonu ödüllendiren reformlar, hizmet başına ödemenin hacim teşviklerini dizginlemeyi amaçlamaktadır, ancak hesap verebilir bakım ve paket modellerinin maliyeti güvenilir bir şekilde düşürüp kaliteyi iyileştirip iyileştirmediğine dair kanıtlar karışıktır ve değeri ölçme ve atfetme yöntemleri de tartışmalıdır.
Öne çıkan isimler
- Donald Berwick
- Michael Porter
- Elliott Fisher
- Mark McClellan
- Uwe Reinhardt
İlgili konular
Temel eserler
- berwick-2008
- fisher-2009
- porter-2010
Sıkça sorulan sorular
- Hizmet başına ödeme neden eleştirilmektedir?
- Sağlayıcılara sunulan her hizmet için ödeme yaptığı için, sonuçlarından ziyade bakımın hacmini ödüllendirmekte ve bakımı koordine etmek veya gereksiz hizmetlerden kaçınmak için çok az teşvik sunmaktadır. Bu, değere dayalı ve paket ödeme reformlarının ele almaya çalıştığı temel endişedir.
- Kapitasyon nedir?
- Kapitasyon, kayıtlı hasta başına belirli bir dönem için sabit bir miktar ödemekte olup, hastanın kaç hizmet kullandığına bakılmaksızın geçerlidir. Verimliliği ve önlemeyi ödüllendirmekle birlikte, hizmeti eksik sunma yönünde karşıt bir risk oluşturur ve kalite ölçümü bu riski önlemeyi amaçlamaktadır.