Değere Dayalı Ödeme Modelleri
Değere dayalı ödeme modelleri, sunulan hizmetlerin hacminden ziyade, harcanan dolar başına elde edilen sağlık sonuçlarını ödüllendirmeyi amaçlamaktadır. Bu modeller, hizmet başına ödeme (fee-for-service) sisteminin hacim odaklı teşviklerine bir yanıt olarak ortaya çıkmıştır ve performans bazlı ödeme (pay-for-performance), paket veya epizot bazlı ödeme, paylaşılan tasarruf düzenlemeleri ve kaliteye bağlı küresel kapitasyon gibi yaklaşımları içermektedir.
Tanım
Değere dayalı ödeme modelleri, bir sağlık hizmeti sunucusunun geri ödemesinin en azından bir kısmını, yalnızca hizmet hacmini ödüllendirmek yerine, ölçülen kaliteye veya maliyete göre elde edilen sağlık sonuçlarına bağlayan ödeme düzenlemeleridir.
Kapsam
Bu kapsam, sağlık hizmetlerinde değer kavramını, değere dayalı ödemenin ana türlerini, finansal teşvikleri sonuçlarla uyumlu hale getirmeyi amaçlayan mekanizmaları ve erken dönem program değerlendirmelerinin bulgularını ele almaktadır. Konu, temel ödeme mekanizmaları üzerine inşa edilmekte ve Üçlü Amaç (Triple Aim) gibi daha geniş kapsamlı bakım kalitesi hedefleriyle bağlantı kurmaktadır.
Temel sorular
- Sağlık hizmetlerinde 'değer' ne anlama gelmektedir ve nasıl ölçülmektedir?
- Değere dayalı ödemenin ana türleri nelerdir?
- Bu modeller, hizmet sunucu teşviklerini nasıl değiştirmeyi amaçlamaktadır?
- Değerlendirme kanıtları, bu modellerin maliyet ve kalite üzerindeki etkileri hakkında ne göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Maliyet başına sonuç olarak değer
- Performans bazlı ödeme
- Paket (epizot bazlı) ödeme
- Paylaşılan tasarruflar ve sorumlu bakım
- Kalite koşullarına bağlı küresel bütçeler
- Sonuç ölçümü ve risk ayarlaması
- Hacimden değere geçiş
Temel kuramlar
- Maliyet başına sonuç olarak değer
- Porter, sağlık hizmetlerinde değeri, bir hastanın durumu için tam bakım döngüsü boyunca ölçülen, harcanan dolar başına elde edilen sağlık sonuçları olarak tanımlamaktadır; bu tanım, hacimden ziyade sonuçları ödüllendiren ödeme için kavramsal bir temel sağlamaktadır.
- Üçlü Amaç
- Berwick ve meslektaşlarının, kişi başına düşen maliyeti düşürürken aynı anda bakım deneyimini ve toplum sağlığını iyileştirme hedefi, ödemeyi hacimden değere kaydırma politikasının gerekçesini oluşturmaktadır.
Mekanizmalar
Değere dayalı modeller, ödemeyi faaliyetten ziyade sonuçlara bağlamaktadır. Performans bazlı ödeme (pay-for-performance), kalite metriklerine bağlı bonuslar veya cezalar eklemektedir; paket ödeme (bundled payment), bir bakım epizodundaki tüm hizmetler için tek bir fiyat belirleyerek, sağlayıcılara epizot içinde koordinasyon sağlamaları ve israfı önlemeleri için teşvik sunmaktadır; paylaşılan tasarruf (shared-savings) ve sorumlu bakım (accountable-care) düzenlemeleri ise, sağlayıcıların kalite hedeflerini karşılarken harcamaları bir referans noktasının altında tutmaları durumunda tasarrufların bir kısmını elde tutmalarına olanak tanımaktadır. Tüm bu modeller, sağlayıcıların daha sağlıklı hastaları seçmek yerine daha iyi bakım sağladıkları için ödüllendirilmesini sağlamak amacıyla güvenilir sonuç ölçümü ve risk ayarlamasına (risk adjustment) dayanmaktadır. Uygulamada, bu modeller mevcut hizmet başına ödeme veya kapitasyon sistemlerinin yerine tamamen geçmek yerine, bu sistemlerin üzerine katmanlar halinde eklenmektedir.
Klinik önem
Ödemeyi ölçülen kalite ve sonuçlara bağlayarak, bu modeller koordineli ve verimli bakımı teşvik etmeyi amaçlamakta ve klinik hizmetlerin organize edildiği teşvikleri şekillendirmektedir. Bu madde, söz konusu ödeme tasarımlarını tanıtım amacıyla açıklamakta olup, bireysel klinik kararları yönlendirmemektedir.
Tarihçe
Değer bazlı ödemeye olan ilgi, 2000'li yıllar boyunca, hizmet başına ödeme sisteminin hacim odaklı teşviklerine bir yanıt olarak artmıştır. Bu kavramsal olarak Porter tarafından ifade edilmiş ve Berwick'in Üçlü Amacı (Triple Aim) tarafından motive edilmiştir. Bunu takiben, PROMETHEUS paket ödeme pilotu ve Medicare'in paket ödeme ve sorumlu bakım girişimleri de dahil olmak üzere somut deneyler yapılmıştır. Bu girişimlerin değerlendirmeleri, bazı epizotlarda mütevazı tasarrufların yanı sıra önemli uygulama zorluklarıyla birlikte karmaşık sonuçlar bildirmiştir.
Tartışmalar
- Değere dayalı modeller gerçekten daha iyi değer sunmakta mıdır?
- Paket ödeme ve ilgili modellerin değerlendirmeleri tutarsız sonuçlar göstermektedir; bazı epizotlar mütevazı tasarruflar ve kalite sürdürme sağlarken, uygulama zorlu olmakta ve etkiler duruma ve tasarıma göre değişmektedir, bu da genel getirinin tartışmalı kalmasına neden olmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Michael E. Porter
- Donald Berwick
- Meredith Rosenthal
- Peter S. Hussey
İlgili konular
Temel eserler
- porter-2010
- berwick-2008
- porter-2009
Sıkça sorulan sorular
- Değere dayalı ödemede 'değer' ne anlama gelmektedir?
- Değer, genellikle bir durum için tam bakım döngüsü boyunca ölçülen, harcanan dolar başına elde edilen sağlık sonuçları olarak tanımlanmaktadır; bu nedenle değere dayalı ödeme, hizmet hacminden ziyade maliyete göre daha iyi sonuçları ödüllendirmektedir.
- Değere dayalı ödemenin işe yaradığı gösterilmiş midir?
- Paket ödeme ve sorumlu bakım programlarının değerlendirmeleri karmaşık sonuçlar bildirmektedir — bazı epizotlarda mütevazı tasarrufların yanı sıra önemli uygulama zorlukları bulunmaktadır — bu nedenle değere dayalı ödemenin her zaman etkili olduğu gösterilememiştir ve sonuçları büyük ölçüde tasarıma ve bağlama bağlıdır.