Sigorta ve Geri Ödeme Sistemleri
Sağlık sigortası, finansal riski havuzlayarak üyelerin önceden katkıda bulunmasını ve fonun ihtiyaç duyulduğunda bakımı ödemesini sağlamaktadır; geri ödeme ise bu fonun karşılanan hizmetlerin maliyetini hastalar veya sağlayıcılarla kapatma sürecidir. Sigorta ve geri ödeme birlikte, nelerin karşılandığını, hastaların doğrudan ne kadar ödediğini ve sağlayıcılara nasıl ödeme yapıldığını belirlemektedir.
Tanım
Sağlık sigortası, üyelerin ihtiyaç duyulduğunda tanımlanmış sağlık hizmetlerinin maliyetini karşılayan bir havuza önceden katkı payı ödediği bir düzenlemedir; geri ödeme ise, bu karşılanan maliyetlerin doğrudan sağlayıcılara ödeme yapılarak veya hastaların katlandığı masrafların kendilerine geri ödenmesi yoluyla kapatılmasıdır.
Kapsam
Bu kapsam, sağlık sigortasının risk havuzlamayı ve kapsamı nasıl düzenlediğini, bir fayda paketini ve maliyet paylaşımını tanımlayan özellikleri, sağlık sigortasını diğer piyasalardan ayıran bilgi sorunlarını ve geri ödemenin işleyişini ele almaktadır. Bir yandan geliri ve havuzlamayı, diğer yandan sağlayıcı ödemesini birbirine bağlamaktadır.
Temel sorular
- Sağlık sigortası finansal riski nasıl havuzlar ve transfer eder?
- Bir fayda paketini ne tanımlar ve muafiyetler, ek ödemeler ve ortak sigorta maliyeti üyelerle nasıl paylaşır?
- Sağlık sigortasında ters seçilim ve ahlaki tehlike gibi bilgi sorunları neden ortaya çıkar?
- Hasta ve sağlayıcıların geri ödemesi fiilen nasıl işler?
Anahtar kavramlar
- Risk havuzlama ve ön ödeme
- Fayda paketi ve karşılanan hizmetler
- Maliyet paylaşımı: muafiyetler, ek ödemeler, ortak sigorta
- Ters seçilim
- Ahlaki tehlike
- Sosyal sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası
- Talepler ve geri ödeme işlemleri
Temel kuramlar
- Tıbbi bakım piyasalarındaki bilgi sorunları
- Arrow'un analizi, belirsizliğin ve asimetrik bilginin tıbbi bakımı sıradan piyasalardan farklı kıldığını, bunun da ters seçilim ve ahlaki tehlikeye yol açtığını göstermiştir; sigorta tasarımı bunları havuzlama, maliyet paylaşımı ve düzenleme yoluyla yönetmelidir.
Mekanizmalar
Üyeler, prim veya katkı paylarını bir havuza ödemektedir; bu havuz, büyük bir tıbbi faturanın belirsiz riskine karşılık küçük, kesin bir ödemeyi ikame etmektedir. Sigortacı bir fayda paketi tanımlamakta ve genellikle hem gelir sağlayan hem de aşırı kullanımı azaltan maliyet paylaşımını (muafiyetler, ek ödemeler veya ortak sigorta) uygulamaktadır. Sigortalılar kendi riskleri ve davranışları hakkında sigortacıdan daha fazla bilgiye sahip oldukları için, piyasa ters seçilim (daha yüksek riskli kişilerin daha fazla sigorta satın alması) ve ahlaki tehlikeye (sigortalı kişilerin daha fazla bakım kullanması) eğilimlidir; zorunlu üyelik, risk ayarlaması ve maliyet paylaşımı bunları yönetmek için kullanılmaktadır. Geri ödeme daha sonra, karşılanan maliyetleri doğrudan sağlayıcılara ödeme yaparak veya hastalara geri ödeme yaparak, ileriye dönük veya geriye dönük olarak kapatmaktadır.
Klinik önem
Sigorta ve geri ödeme, hangi hizmetlerin karşılandığını ve hastaların ceplerinden ne kadar ödediğini belirlemekte, bakıma erişimi ve sağlayıcıların aldığı finansal geri ödemeyi şekillendirmektedir. Bu madde, söz konusu düzenlemeleri bilgilendirme amacıyla açıklamaktadır ve bireysel kapsam seçimleri veya talepler hakkında tavsiye niteliği taşımamaktadır.
Epidemiyoloji
Geniş risk havuzlarına sahip yaygın, zorunlu sigorta, daha fazla finansal koruma ile ilişkilendirilmektedir; kapsamı dar ve maliyet paylaşımı yüksek sistemler ise üyeleri felaket harcamalarına daha fazla maruz bırakmaktadır. Ülkeler arası analizler, genişletilmiş ön ödemeli kapsamı daha iyi finansal korumaya bağlamakta ve evrensel kapsam gündeminin merkezinde yer almaktadır.
Tarihçe
Katkı paylı hastalık fonları on dokuzuncu yüzyıl Avrupa'sında ortaya çıkmış ve Bismarck'ın sosyal sigorta mevzuatında resmileştirilmiştir. Gönüllü ve işveren tabanlı özel sigorta ise yirminci yüzyılda, özellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygınlaşmıştır. Arrow'un 1963 tarihli makalesi, sigorta piyasalarının sağlık ekonomisi analizini kurmuştur ve 2010'dan itibaren politika odağı, evrensel sağlık kapsamına giden yol olarak zorunlu, havuzlanmış kapsamın genişletilmesine kaymıştır.
Tartışmalar
- Ne kadar maliyet paylaşımı uygun görülmektedir?
- Maliyet paylaşımı gereksiz kullanımı azaltabilir ve gelir sağlayabilir, ancak aynı zamanda ihtiyaç duyulan bakımı caydırabilir ve özellikle daha yoksul ve hasta üyeler için finansal korumayı zayıflatabilir; bu nedenle hasta ücretlerinin doğru seviyesi ve tasarımı tartışmalı kalmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Kenneth Arrow
- Guy Carrin
- Peter C. Smith
İlgili konular
Temel eserler
- arrow-1963
- carrin-2008
- who-2010
Sıkça sorulan sorular
- Sigorta ve geri ödeme arasındaki fark nedir?
- Sigorta, üyelerin önceden ödediği katkı paylarını, ihtiyaç duyulduğunda bakım maliyetini karşılamak üzere havuzlayan düzenlemedir; geri ödeme ise, bu karşılanan maliyetlerin doğrudan sağlayıcılara ödeme yapılarak veya hastaların katlandığı masrafların kendilerine geri ödenmesi yoluyla kapatılması sürecidir.
- Ters seçilim ve ahlaki tehlike nedir?
- Ters seçilim, daha yüksek riskli kişilerin kendi risklerini sigortacıdan daha iyi bildikleri için daha fazla sigorta satın alma eğilimidir; ahlaki tehlike ise, sigortalı kişilerin maliyetin tamamını artık kendileri karşılamadıkları için daha fazla bakım kullanma eğilimidir; her ikisi de bilgi asimetrisinden kaynaklanmakta ve sigorta tasarımıyla yönetilmesi gerekmektedir.