Sağlık Hizmetleri Finansman Modelleri
Sağlık hizmetleri finansman modelleri, toplumların sağlık hizmetleri için fon sağladığı, hastalık riskini paylaşmak üzere bu fonları havuzda topladığı ve sağlayıcılara ödeme yapmak amacıyla kullandığı yapılandırılmış yöntemlerdir. Başlıca modeller — genel vergilendirme, sosyal sağlık sigortası, özel sigorta ve doğrudan cepten ödeme — kimin katkıda bulunduğu, riskin nasıl paylaşıldığı ve sağlayıcılara nasıl ödeme yapıldığı açısından farklılık göstermekte olup, bu farklılıklar erişimi, maliyeti ve finansal korumayı şekillendirmektedir.
Tanım
Bir sağlık hizmetleri finansman modeli, sağlık hizmetleri için fonların (vergiler, sosyal sigorta primleri, primler veya doğrudan ödemeler yoluyla) sağlandığı, finansal riski yaymak için havuzda toplandığı ve bakım satın almak veya sağlamak için kullanıldığı düzenlemedir.
Kapsam
Bu madde; gelir toplama, risk havuzlama ve satın alma işlevlerini; başlıca finansman modellerini ve gerçek sistemlerde nasıl birleştiklerini; sağlayıcı ödeme yöntemlerini ve yarattıkları teşvikleri; ayrıca finansman düzenlemelerini değerlendirmek için kullanılan değer ve Üçlü Amaç (Triple Aim) kavramlarını ele almaktadır. Finansmanı metodolojik ve politika odaklı bir konu olarak ele almakta olup, klinik veya yatırım rehberliği niteliğinde değildir.
Temel sorular
- Sağlık hizmetleri için gelir nasıl ve kimlerden sağlanmaktadır?
- Finansal risk bir nüfus genelinde nasıl havuzlanmaktadır?
- Sağlayıcılara nasıl ödeme yapılmaktadır ve bu ödeme yöntemleri hangi davranışları teşvik etmektedir?
- Finansman modelleri eşitliği, verimliliği ve finansal korumayı nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- Gelir toplama
- Risk havuzlama ve çapraz sübvansiyon
- Stratejik satın alma
- Vergi tabanlı (Beveridge) finansman
- Sosyal sağlık sigortası (Bismarck) finansmanı
- Sağlayıcı ödemesi (hizmet başına ödeme, kişi başına ödeme, küresel bütçe, DRG)
- Sağlık hizmetlerinde değer
- Üçlü Amaç (Triple Aim)
Mekanizmalar
Finansman, üç bağlantılı işlev aracılığıyla işlemektedir. Gelir toplama; vergiler, zorunlu sosyal sigorta primleri, isteğe bağlı primler veya doğrudan cepten ödemeler yoluyla fon sağlamaktadır. Havuzlama, gelirleri bir araya getirerek hastaların maliyetinin sağlıklı kişilerle paylaşılmasını ve maliyetli bir yılın maliyetinin birçok kişi arasında dağıtılmasını sağlamaktadır; bu da finansal korumanın kaynağını oluşturmaktadır. Satın alma, daha sonra havuzlanmış fonları sağlayıcılara ödeme yöntemleri — hizmet başına ödeme (fee-for-service), kişi başına ödeme (capitation), küresel bütçeler veya tanı ilişkili gruplar (diagnosis-related groups) gibi vaka bazlı ödeme — aracılığıyla tahsis etmektedir; bunların her biri bakımın hacmi, bileşimi ve maliyeti için farklı teşvikler yaratmaktadır. Bu işlevler arasındaki denge bir modeli tanımlamakta olup, analistler, modelleri ürettikleri değere (harcama birimi başına sağlık sonuçları) ve Üçlü Amaç (Triple Aim) ile uyumlarına göre giderek daha fazla değerlendirmektedir.
Klinik önem
Finansman modeli, bir klinisyenin sağladığı hizmetlerin nasıl ödendiğini, nelerin karşılandığını ve bakımın hacmi ve yoğunluğunu çevreleyen teşvikleri belirlemektedir; bu da klinik çalışmanın gerçekleştiği sistem bağlamının bir parçasıdır. Bu madde, bu düzenlemeleri referans amacıyla tanımlamakta olup, bireysel bakımı yönlendirmemektedir.
Epidemiyoloji
Finansman modelleri ülkeler arasında ve ülke içinde farklılık göstermekte olup, karşılaştırmalı çalışmalar, model seçimi ve ilerleyiciliğini kimin ödeme yaptığı, kimin hizmet kullandığı ve hanelerin ne kadar iyi korunduğu arasındaki farklılıklarla ilişkilendirmektedir. Düşük ve orta gelirli sistemlerin uluslararası analizi, finansmanın ve kullanımın eşitliğinin, cepten ödeme yerine önceden ödenen ve havuzda toplanan fonların payına güçlü bir şekilde bağlı olduğunu göstermektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Dünya Sağlık Örgütü'nün finansman işlevleri çerçevesi ve evrensel sağlık kapsamı gündemi normatif referansı sağlamakta, uluslararası gözlemsel çalışmalar ise modellerin nasıl performans gösterdiğine dair karşılaştırmalı kanıtlar sunmaktadır. Bu kaynaklar sistem düzeyindeki düzenlemeleri ve hedefleri tanımlamakta olup, yönlendirme amacıyla kullanılmakta, reçeteleyici politika veya klinik rehberlik niteliğinde değildir.
Tarihçe
İki arketip model Avrupa'da ortaya çıkmıştır: 1880'lerde Almanya'da Bismarck'ın sosyal sağlık sigortası, işveren ve çalışan katkılarıyla finanse edilmekte ve hastalık fonları aracılığıyla yürütülmekteydi; ve 1948'den itibaren Birleşik Krallık tarafından örneklendirilen vergiyle finanse edilen ulusal sağlık hizmeti (Beveridge tipi bir model). Özel sigorta ve cepten ödeme her ikisiyle de bir arada var olmuştur. Dünya Sağlık Raporu 2000, bu düzenlemeleri genel işlevlerin kombinasyonları olarak yeniden çerçevelemiş ve daha sonraki evrensel kapsam hareketi, finansal korumaya giden yol olarak ön ödeme ve havuzlamayı vurgulamıştır.
Tartışmalar
- Hangi finansman modeli evrensel kapsamayı en iyi şekilde sağlamaktadır?
- Vergi tabanlı ve sosyal sigorta yolları her ikisi de ön ödemeli, havuzlanmış finansmanı hedeflemekle birlikte, gelir tabanları, yönetişimleri ve eşitlikleri açısından farklılık göstermektedir; ve farklı ülke bağlamlarında hangi yolun daha uygulanabilir ve eşitlikçi olduğu konusunda devam eden bir tartışma bulunmaktadır.
- Sağlayıcılara nasıl ödeme yapılmalıdır?
- Hizmet başına ödeme hacmi ödüllendirmekte, kişi başına ödeme ve küresel bütçeler maliyeti kontrol altında tutmakla birlikte yetersiz hizmet sunumuna yol açabilmekte, vaka bazlı ödeme ise arada bir konumdadır; ödemeyi hacim yerine değerle uyumlu hale getirmek, kalıcı ve çözülmemiş bir tasarım sorunudur.
Öne çıkan isimler
- Christopher Murray
- Anne Mills
- Donald Berwick
- Michael Porter
- William Hsiao
İlgili konular
Temel eserler
- who-2000-systems
- mills-2012
- berwick-2008
Sıkça sorulan sorular
- Bismarck ve Beveridge finansman modelleri arasındaki fark nedir?
- Bismarck modeli, sağlık hizmetlerini esas olarak istihdama bağlı zorunlu sosyal sigorta primleri aracılığıyla ve hastalık fonları üzerinden finanse etmektedir; Beveridge modeli ise genel vergilendirme yoluyla ulusal bir sağlık hizmeti aracılığıyla finanse etmektedir. Her ikisi de cepten ödeme yerine ön ödeme ve havuzlamaya dayanmaktadır.
- Sağlayıcı ödemesi neden önemlidir?
- Sağlayıcılara nasıl ödeme yapıldığı, sundukları bakımın hacmini, bileşimini ve maliyetini şekillendirmektedir: hizmet başına ödeme hizmet miktarını artırma eğilimindeyken, kişi başına ödeme ve bütçeler maliyet kontrolünü ödüllendirmektedir. Bu nedenle ödeme tasarımı, bir finansman modelini değere doğru yönlendirmek için önemli bir kaldıraçtır.