Sağlık Sigortası Sistemleri ve Modelleri
Sağlık sigortası, hastalıkların finansal riskini bir popülasyon genelinde havuzlayarak, bakım maliyetinin ihtiyaç anında hasta birey tarafından tamamen karşılanması yerine paylaşılmasını sağlayan bir finansman mekanizmasıdır. Sağlık sistemleri bu havuzlamayı farklı şekillerde organize etmektedir — genel vergilendirme, zorunlu sosyal sigorta, özel sigorta veya bunların kombinasyonları aracılığıyla — ve seçilen model, kimin kapsandığını, neyin kapsandığını ve kimin ödeme yaptığını şekillendirmektedir.
Tanım
Bir sağlık sigortası sistemi, katkıları önceden toplayan, ortaya çıkan fonları kapsanan bir popülasyon genelinde havuzlayan ve bunları üyelerin sağlık hizmetleri için ödeme yapmak üzere kullanan, böylece bireyleri hastalığın finansal sonuçlarından koruyan bir düzenlemedir.
Kapsam
Bu konu, sağlık sigortasının neden var olduğunu, sigortayı sağlamak için kullanılan başlıca kurumsal modelleri, sigortanın yarattığı temel sorunları (ahlaki tehlike (moral hazard) ve ters seçim (adverse selection)) ve bunları yönetmek için kullanılan maliyet paylaşımı, zorunluluklar ve risk ayarlaması gibi tasarım özelliklerini kapsamaktadır. Sigortayı, sağlık hizmetleri araştırmalarında incelenen bir finansman düzenlemesi olarak ele almakta olup, kişisel bir plan seçimi hakkında tavsiye niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Hastalığın belirsizliği, sigortayı sağlık hizmetlerini finanse etmenin doğal yolu haline neden getirmektedir?
- Sağlık sigortasını organize etmenin başlıca modelleri nelerdir ve bunlar nasıl farklılaşmaktadır?
- Ahlaki tehlike (moral hazard) ve ters seçim (adverse selection) nedir ve sigorta tasarımı bunlara nasıl yanıt vermektedir?
- Kapsam tasarımı, bakıma erişimi, finansal korumayı ve sağlık sonuçlarını nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- Risk havuzlaması
- Sosyal sağlık sigortası
- Ulusal sağlık hizmeti (vergiyle finanse edilen) modeli
- Özel ve gönüllü sigorta
- Ahlaki tehlike (moral hazard)
- Ters seçim (adverse selection)
- Maliyet paylaşımı (muafiyetler, katılım payları, ortak sigorta)
- Risk ayarlaması ve topluluk derecelendirmesi
- Evrensel sağlık kapsamı
Temel kuramlar
- Tıbbi belirsizlik ve sigorta ekonomisi
- Arrow, hastalığın belirsizliğinin ve hastalar ile sağlayıcılar arasındaki bilgi asimetrisinin sağlık hizmetlerini özel bir ekonomik mal haline getirdiğini savunmuştur; risk havuzlamalı sigortanın kurumsal bir yanıt olarak ortaya çıktığını belirtirken, aynı zamanda sigorta piyasalarının ters seçim (adverse selection) ve ahlaki tehlike (moral hazard) gibi başarısızlıklara neden yatkın olduğunu da açıklamıştır.
Mekanizmalar
Sigorta, hastalık ortaya çıkmadan önce katkıları toplayarak ve bunları havuzlayarak işlemektedir, böylece ciddi şekilde hastalanan az sayıda kişinin maliyeti çok sayıda kişi tarafından karşılanmaktadır. Kapsam, hastaların bakım noktasında karşılaştığı fiyatı düşürdüğü için, tam fiyattan satın alacaklarından daha fazla miktarda bakım kullanımını artırabilmektedir (ahlaki tehlike (moral hazard)); bireyler kendi riskleri hakkında sigortacılardan daha fazla bilgiye sahip oldukları için, daha sağlıklı kişiler sistemden ayrılarak daha hasta, daha maliyetli bir havuz bırakabilmektedir (ters seçim (adverse selection)). Sistemler, kullanımı kısıtlamak için maliyet paylaşımı, havuzları geniş tutmak için zorunluluklar veya otomatik kayıt ve daha yüksek riskli üyeleri kaydettikleri için sigortacıları telafi etmek için risk ayarlaması ile yanıt vermektedir. Finansmanın vergiler, zorunlu sosyal sigorta katkıları veya özel primler aracılığıyla akıp akmadığı, bu mekanizmaların nasıl düzenlendiğini belirlemektedir.
Klinik önem
Sigorta kapsamı, hastaların ne zaman ve ne tür bakım arayacaklarını ve hangi hizmetleri karşılayabileceklerini şekillendirmektedir ve deneysel kanıtlar, kapsamın genişletilmesinin kullanım ve finansal korumayı değiştirdiğini göstermektedir. Konu, kapsamın popülasyon düzeyinde erişimi nasıl etkilediğini açıklamakta ve betimleyici niteliktedir; bireysel kapsam kararları için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Epidemiyoloji
Kapsam ve etkileri sistemler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Karşılaştırmalı araştırmalar, sigorta tasarımının gelire göre erişimi ve cepten yapılan harcamaları nasıl etkilediği konusunda büyük uluslararası farklılıkları belgelemektedir ve evrensel kapsam genişletmelerine ilişkin derlemeler, daha fazla hizmet kullanımı ve iyileştirilmiş finansal koruma ile ilişkiler bildirmekte olup, sağlık sonuçları üzerindeki etkiler bağlama bağlı olarak değişmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Medicaid erişimini randomize etmek için piyango kullanan Oregon Sağlık Sigortası Deneyi, kapsamın bakım kullanımını artırdığına ve finansal yükü azalttığına dair nadir deneysel kanıtlar sunmaktadır. Uluslararası karşılaştırmalı çalışmalar ve evrensel kapsam reformlarına ilişkin sistematik derlemeler bunu tamamlamaktadır ve Dünya Sağlık Örgütü analizleri, sigortanın arkasındaki finansman işlevlerinin evrensel kapsama doğru ilerlemek için nasıl düzenlenebileceğini açıklamaktadır.
Tarihçe
Hastalık için risk havuzlaması, karşılıklı yardım ve lonca fonlarına dayanmaktadır; ondokuzuncu yüzyılın sonlarında Almanya'da Bismarck'ın sosyal sağlık sigortasında ve vergiyle finanse edilen bir biçimde, Britanya'nın savaş sonrası Ulusal Sağlık Hizmeti'nde resmileştirilmiştir. Arrow'un 1963 tarihli makalesi, sigortanın sağlık hizmetleri için neden merkezi olduğunu teorik olarak açıklamıştır ve daha sonraki ampirik çalışmalar — Oregon deneyi gibi randomize kanıtlarla sonuçlananlar — kapsamın kullanımı ve korumayı gerçekte nasıl değiştirdiğini test etmiştir.
Tartışmalar
- Sigorta ne kadar maliyet paylaşımı uygulamalıdır?
- Maliyet paylaşımı ahlaki tehlikeyi (moral hazard) kısıtlamaktadır ancak aynı zamanda gerekli bakımı caydırabilmekte ve düşük gelirli hastalar üzerinde en ağır etkiyi yaratabilmektedir, bu nedenle hasta ücretlerinin uygun düzeyi ve tasarımı tartışılmaktadır.
- Kapsamın genişletilmesi popülasyon sağlığını iyileştirmekte midir?
- Kapsam genişletmeleri, bakım kullanımını ve finansal korumayı güvenilir bir şekilde artırmaktadır, ancak sağlık sonuçları üzerindeki ölçülebilir etkilerini göstermek daha zordur ve bağlama göre değişmektedir, bu da sağlık kazanımlarının büyüklüğünün tartışılmasına yol açmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Kenneth Arrow
- Joseph Newhouse
- Amy Finkelstein
- Katherine Baicker
- Guy Carrin
İlgili konular
Temel eserler
- arrow-1963
- baicker-2013
Sıkça sorulan sorular
- Sosyal sağlık sigortası ile vergiyle finanse edilen sistem arasındaki fark nedir?
- Sosyal sağlık sigortası, fonları esas olarak sigorta fonlarına yapılan zorunlu, genellikle ücrete dayalı katkılar aracılığıyla toplamaktadır; oysa vergiyle finanse edilen (ulusal sağlık hizmeti) bir model, bakımı genel devlet gelirlerinden karşılamaktadır. Her ikisi de bir popülasyon genelinde riski havuzlamaktadır; gelirlerin nasıl toplandığı ve yönetildiği konusunda farklılık göstermektedirler.
- Sağlık sigortasında ahlaki tehlike (moral hazard) nedir?
- Sigorta, hastanın bakım noktasında ödediği fiyatı düşürdüğü için, insanlar tam fiyattan kullanacaklarından daha fazla hizmet kullanabilmektedir. Sigortacılar, finansal korumayı ortadan kaldırmadan bunu dengelemek için muafiyetler ve katılım payları gibi maliyet paylaşımı yöntemleriyle yanıt vermektedir.