Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar
Nöromüsküler bloke edici ajanlar (kas gevşeticiler), nöromüsküler kavşaktaki iletimi kesintiye uğratarak iskelet kası paralizisi oluşturmaktadır. Genel anestezi sırasında trakeal entübasyonu kolaylaştırmak ve cerrahi gevşeme sağlamak amacıyla kullanılmaktadırlar. Paralizinin anestezinin geri kalanından daha uzun sürebilmesi nedeniyle, güvenli bir iyileşme için izlenmeleri ve geri döndürülmeleri büyük önem taşımaktadır.
Tanım
Nöromüsküler bloke edici ajanlar, iskelet kası gevşemesi sağlamak amacıyla nöromüsküler kavşaktaki iletimi kesintiye uğratan ilaçlardır. Bunlar, depolarizan (kalıcı son plak depolarizasyonuna neden olan agonistler) veya nondepolarizan (asetilkolin reseptörünün rekabetçi antagonistleri) olarak sınıflandırılmakta ve kullanımlarının sonunda farmakolojik olarak geri döndürülmektedir.
Kapsam
Bu konu, kas gevşeticilerin iki farmakolojik sınıfını—depolarizan ve nondepolarizan—nöromüsküler kavşaktaki etki mekanizmalarını, blokajın kantitatif izlenmesini ve rezidüel paraliziyi önlemek için geri döndürme prensibini kapsamaktadır. Bu ajanları anestezinin bir bileşeni olarak ele almakta ve başka bir alt alandaki nöromüsküler blokajın daha geniş farmakolojisiyle çapraz bağlantılar kurmaktadır. Bu bir referans genel bakış olup, dozaj rehberi değildir.
Temel sorular
- Depolarizan ve nondepolarizan ajanlar, nöromüsküler kavşaktaki etkileri açısından nasıl farklılık göstermektedir?
- Nöromüsküler bloğun kantitatif izlenmesi, ameliyat sırasında ve sonrasında neden önemlidir?
- Rezidüel nöromüsküler blok nedir ve neden önemlidir?
- Anestezi sonunda nöromüsküler blokaj nasıl geri döndürülmektedir?
Anahtar kavramlar
- Nöromüsküler kavşak ve asetilkolin reseptörü
- Depolarizan blok
- Nondepolarizan (rekabetçi) blok
- Dörtlü uyarı (train-of-four) izlemi
- Rezidüel nöromüsküler blok
- Farmakolojik geri döndürme
- Entübasyonun kolaylaştırılması ve cerrahi gevşeme
Mekanizmalar
Nondepolarizan ajanlar, postsinaptik nikotinik reseptörde asetilkolini rekabetçi bir şekilde antagonize ederek, yeterli reseptör tekrar kullanılabilir hale gelene kadar son plak depolarizasyonunu azaltmaktadır. Depolarizan ajanlar ise reseptöre bağlanıp onu aktive ederek başlangıçta bir kasılmaya, ardından daha fazla iletimi engelleyen sürekli bir depolarizasyona neden olmaktadır. Bloğun derinliği, klasik olarak sinir stimülasyonuna verilen dörtlü uyarı (train-of-four) yanıtı ile kantitatif olarak değerlendirilmektedir. Hunter'ın incelediği gibi, blok iyileşme dönemine rezidüel nöromüsküler blok olarak devam edebilmektedir; bu nedenle, sinaptik asetilkolini artıran bir antikolinesteraz ile veya belirli gevşeticileri kapsülleyen seçici bir bağlayıcı ajan ile geri döndürme, objektif izleme ile birlikte uygulanmaktadır.
Klinik önem
Kas gevşeticiler, trakeal entübasyonu ve birçok ameliyatı mümkün kılmaktadır. Ancak, nöromüsküler fonksiyonun eksik iyileşmesi, postoperatif solunum komplikasyonlarının bilinen bir nedeni olarak kabul edilmektedir. İzleme ve geri döndürmenin anlaşılması, bu adımların neden standart olduğunu açıklamaktadır. Bu madde, sınıfı ve güvenli kullanım prensiplerini referans ve eğitim amacıyla tanımlamakta olup, dozaj veya kişiselleştirilmiş klinik talimatlar sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Objektif izleme kullanılmadığında, iyileşme odasına gelen hastaların önemli bir kısmında rezidüel nöromüsküler blok tespit edilebilmektedir. Bu durum, hipoventilasyon, hava yolu obstrüksiyonu ve pulmoner komplikasyonlarla ilişkilendirilmektedir; bu gözlemler, kantitatif izleme ve yeterli geri döndürmeyi zorunlu kılan kılavuzların oluşturulmasına yol açmıştır.
Kanıt ve kılavuzlar
Nöromüsküler blokajın izlenmesi ve antagonizması hakkındaki dernek uygulama kılavuzları, ekstübasyon öncesinde kantitatif (objektif) izleme ve doğrulanmış iyileşmeyi önermektedir. Genel izleme standartları, bir gevşetici kullanıldığında nöromüsküler izlemeyi içermektedir. Bu belgeler, belirli bir hasta için ajan veya dozaj reçete etmekten ziyade, güvenli uygulama standartlarını belirlemektedir.
Tarihçe
Uzun süredir ok zehri olarak bilinen kürar, 1940'larda derin anesteziye gerek kalmadan kas gevşemesi sağlamak amacıyla anesteziye dahil edilmiş ve cerrahinin yürütülüşünü dönüştürmüştür. Bunu takiben, daha öngörülebilir sürelere sahip sentetik nondepolarizan ajanların ardışık nesilleri geliştirilmiştir. Daha sonra objektif nöromüsküler izlemenin ve seçici bir geri döndürücü ajanın geliştirilmesi, rezidüel paralizinin uzun süredir devam eden sorununu ele almıştır.
Tartışmalar
- Rutin objektif izleme ve geri döndürme stratejisinin seçimi
- Kantitatif nöromüsküler izlemenin ne kadar evrensel olarak uygulanması gerektiği ve seçici bir bağlayıcı geri döndürücü ajanın bir antikolinesteraza ne zaman tercih edilmesi gerektiği, rezidüel blok önlenmesini maliyet ve bulunabilirlik ile karşılaştıran tartışmalı sorulardır.
Öne çıkan isimler
- Jennifer M. Hunter
- Stephan R. Thilen
- Aaron F. Kopman
İlgili konular
Temel eserler
- hunter-2017
- thilen-2023-nmb
Sıkça sorulan sorular
- Depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticiler arasındaki fark nedir?
- Depolarizan ajanlar kasın asetilkolin reseptörünü aktive eder ve ardından onu daha fazla iletimi engelleyen depolarize bir durumda tutar; nondepolarizan ajanlar ise reseptörü aktive etmeden rekabetçi bir şekilde bloke eder. Bu ajanlar başlangıç, süre ve geri döndürülme şekilleri açısından farklılık göstermektedir.
- Rezidüel nöromüsküler blok nedir?
- Rezidüel nöromüsküler blok, bir gevşetici kullanıldıktan sonra kas fonksiyonunun eksik iyileşmesidir; solunumu ve hava yolu korumasını bozabilmektedir. Bu nedenle, uyanmadan önce objektif izleme ve yeterli geri döndürme güvenlik adımları olarak vurgulanmaktadır.