Nöromüsküler Bloke Edici Ajan Farmakolojisi
Nöromüsküler bloke edici ajanlar, sıklıkla kas gevşeticiler olarak adlandırılmaktadır, iskelet kası gevşemesi sağlamak amacıyla nöromüsküler kavşakta iletimi kesintiye uğratmaktadır. Anestezide trakeal entübasyonu kolaylaştırmakta ve birçok operasyon için gerekli cerrahi gevşemeyi sağlamaktadırlar; kavşaktaki etki mekanizmalarına göre depolarizan ve non-depolarizan sınıflara ayrılmaktadırlar.
Tanım
Nöromüsküler bloke edici ajanlar, motor sinir terminali ile kas arasındaki iletimi nöromüsküler kavşağın nikotinik asetilkolin reseptöründe kesintiye uğratarak iskelet kası felci oluşturan ilaçlardır.
Kapsam
Bu konu, ilaç etki yeri olarak nöromüsküler kavşağın fizyolojisini, depolarizan ve non-depolarizan blokerler arasındaki ayrımı, temsili ajanların farmakolojisini, nöromüsküler bloğun izlenmesini ve bloğun antikolinesterazlar ile seçici bağlayıcı ajan sugammadex tarafından geri döndürülmesini kapsamaktadır. Bu, söz konusu ilaçların nasıl etki ettiğini ve sınıflandırıldığını açıklayan eğitsel bir metin olup, uygulanmalarına dair bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Depolarizan ve non-depolarizan nöromüsküler bloke edici ajanlar, nöromüsküler kavşaktaki etkileri açısından nasıl farklılık göstermektedir?
- Nöromüsküler bloğun derinliği nasıl değerlendirilmektedir?
- Nöromüsküler blok nasıl geri döndürülmektedir ve antikolinesterazlar ile sugammadex nasıl farklılık göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Nöromüsküler kavşak ve nikotinik asetilkolin reseptörü
- Depolarizan blok (süksinilkolin)
- Non-depolarizan (rekabetçi) blok
- Asetilkolinesteraz ve asetilkolin
- Nöromüsküler izlem (train-of-four)
- Antikolinesterazlar ile geri döndürme (neostigmin)
- Sugammadex (seçici relaksan bağlayıcı ajan)
- Rezidüel nöromüsküler blok
Temel kuramlar
- Depolarizan ve non-depolarizan blok
- Nöromüsküler blokerler iki mekanistik sınıfa ayrılmaktadır: süksinilkolin gibi depolarizan ajanlar nikotinik asetilkolin reseptörünü aktive etmekte ve ardından kalıcı olarak kalarak daha fazla iletimi engelleyen sürekli bir depolarizasyona neden olmaktadır; oysa non-depolarizan ajanlar reseptörü aktive etmeden rekabetçi bir şekilde antagonize etmektedir; nöromüsküler bloğun klasik açıklamalarında belirtilen bu ayrım, başlangıcı, sonlanmayı ve her bir sınıfın nasıl geri döndürüldüğünü belirlemektedir.
Mekanizmalar
Nöromüsküler kavşakta motor sinir asetilkolin salgılamaktadır; bu, kas üzerindeki nikotinik asetilkolin reseptörlerini aktive ederek kasılmayı tetiklemektedir. Non-depolarizan blokerler bu reseptörleri rekabetçi bir şekilde işgal ederek asetilkolinin etki etmesini engellemekte ve asetilkolin konsantrasyonunu artırarak üstesinden gelinebilecek bir blok oluşturmaktadır. Süksinilkolin gibi depolarizan ajanlar ise bunun yerine reseptöre bağlanıp onu aktive etmekte, ardından bağlı kalarak kası yanıtsız hale getiren kalıcı bir depolarizasyona neden olmaktadır. Neostigmin gibi antikolinesterazlar, asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederek ve sinaptik asetilkolini artırarak non-depolarizan bloğu dolaylı olarak geri döndürmektedir; oysa sugammadex, ilaç molekülünü kapsülleyerek ve kavşaktan uzaklaştırarak belirli non-depolarizan ajanları doğrudan geri döndürmektedir. Nöromüsküler izlem, tipik olarak train-of-four stimülasyonu, bloğun derinliğini ve iyileşmenin yeterliliğini ölçmek için kullanılmaktadır.
Klinik önem
Nöromüsküler bloke edici ajanlar trakeal entübasyonu ve cerrahi gevşemeyi mümkün kılmaktadır; bu ajanların mekanizmalarının, izlenmesinin ve geri döndürülmesinin anlaşılması, rezidüel bloğun tanınması ve önlenmesinin temelini oluşturmaktadır. Bu madde tanımlayıcı ve eğitsel nitelikte olup; dozaj, uygulama veya bireyselleştirilmiş tedavi rehberliği sağlamamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Nöromüsküler bloğun farmakolojisi ve izlenmesi, Bowman (2006) ve Naguib ve arkadaşları (2017) gibi farmakolojik derlemelerde özetlenmektedir; geri döndürücü ajanların karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliği sistematik derlemelerde değerlendirilmiştir; Hristovska ve arkadaşları (2017) tarafından yapılan Cochrane derlemesi, yetişkinlerde geri döndürme için sugammadex'i neostigmin ile karşılaştırmıştır. Profesyonel derneklerden gelen ayrıntılı klinik öneriler tedavi odaklı olup, bu nodun eğitsel kapsamının dışındadır.
Tarihçe
Uzun süredir ok zehri olarak bilinen kürar, nöromüsküler iletimi kesintiye uğrattığı gösterilen ilk ajan olmuş ve 1940'larda anesteziye girerek kontrollü kas gevşemesini modern anestezinin bir bileşeni olarak yerleştirmiştir. Depolarizan ve non-depolarizan blok arasındaki mekanistik ayrım, Bowman (2006) tarafından anlatıldığı üzere, daha sonra açıklığa kavuşturulmuş ve nöromüsküler izlemin ve daha yakın zamanda, Hristovska ve arkadaşları (2017) tarafından neostigmin ile karşılaştırılarak değerlendirilen, geri döndürme için seçici bir bağlayıcı ajan olarak sugammadex'in tanıtılmasıyla alan ilerlemiştir.
Öne çıkan isimler
- William C. Bowman
- Mohamed Naguib
- Sorin J. Brull
İlgili konular
Temel eserler
- bowman-2006
- hristovska-2017
Sıkça sorulan sorular
- Depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler arasındaki fark nedir?
- Süksinilkolin gibi depolarizan ajanlar nikotinik asetilkolin reseptörünü aktive etmekte ve ardından iletimi bloke eden sürekli bir depolarizasyona neden olmaktadır; oysa non-depolarizan ajanlar reseptörü aktive etmeden rekabetçi bir şekilde işgal etmektedir; iki sınıf başlangıç, süre ve geri döndürülme şekilleri açısından farklılık göstermektedir.
- Nöromüsküler blok nasıl geri döndürülmektedir?
- Non-depolarizan blok, sinaptik asetilkolini artıran neostigmin gibi antikolinesterazlar veya belirli ajanlar için ilacı doğrudan kapsülleyen sugammadex tarafından geri döndürülebilmektedir; Hristovska ve arkadaşları (2017) tarafından yapılan Cochrane derlemesi bu iki yaklaşımı karşılaştırmıştır.