Etik Triyaj ve Kaynak Tahsisi Kararları
Triyaj, sınırlı bakımın en çok ihtiyacı olanlara ulaşabilmesi için hastaların aciliyet ve beklenen fayda açısından sınıflandırılmasıdır; afetlerde ve çok sayıda yaralının olduğu olaylarda, amaç her birey için en fazlasını yapmaktan, kıt kaynaklarla toplum için en iyisini yapmaya kaydığı için sınıflandırma, dağıtıcı adalet (distributive justice) sorununa dönüşmektedir. Triyaj etiği, bu tahsis kararlarını hangi ilkelerin haklı çıkardığı ve bunların adil ve şeffaf bir şekilde nasıl uygulanabileceği ile ilgilenmektedir.
Tanım
Etik triyaj, kıtlık koşulları altında hastaların bakımı için ilkeli önceliklendirilmesi olup, ihtiyacın kapasiteyi aştığı durumlarda faydayı maksimize etme, benzer vakalara benzer şekilde davranma ve adaleti koruma gibi savunulabilir değerlere göre sınırlı tedavi, nakil veya kaynakların tahsis edilmesidir.
Kapsam
Bu konu, triyajın temelini oluşturan değerleri — fayda (utility), eşitlik (equity), adalet (fairness) ve bakım görevi (duty to care) — ve bunların afet triyaj sistemlerinde ve talep arzı aştığında değiştirilmiş tahsisi yetkilendiren kriz bakım standartlarında nasıl işlevsel hale getirildiğini incelemektedir. Bu, kavramsal ve etik bir yaklaşımdır; triyaj kategorilerini, puanlama kurallarını veya belirli bir kaynağı kimin alacağını belirtmemektedir, zira bunların hepsi doğrulanmış sistemler, yasalar ve kurumsal politikalar tarafından yönetilmektedir.
Temel sorular
- Bir hastayı diğerine göre önceliklendirmeyi hangi etik ilkeler haklı çıkarmaktadır?
- Bakımın amacı, geleneksel koşullardan kriz (çok sayıda yaralı) koşullarına nasıl değişmektedir?
- Kriz bakım standartları nelerdir ve ne zaman etkinleştirilirler?
- Tahsis, nasıl adil, şeffaf ve haksız önyargılardan arındırılmış hale getirilebilir?
- Triyaj kararlarının sorumluluğunu kim taşımaktadır ve hesap verebilirlik nasıl korunmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Fayda / toplam faydayı maksimize etme
- Dağıtıcı adalet (distributive justice) ve eşitlik (equity)
- Geleneksel, beklenmedik durum (contingency) ve kriz bakım standartları
- Ters triyaj ve bekleyen kategoriler
- Bakım görevi (duty to care) ve karşılıklılık (reciprocity)
- Usule ilişkin adalet (procedural fairness) ve şeffaflık
- Haksız ayrımcılıktan kaçınma
Mekanizmalar
Gündelik triyaj, büyük ölçüde bireysel bakım etiği içinde faydacı bir yaklaşımdır: kimsenin beklerken durumunun kötüleşmemesi için aciliyete göre sınıflandırma yapılmaktadır. Kıtlık derinleştikçe, tahsis, nüfus düzeyinde faydaya — en çok hayatı veya yaşam yılını kurtarmaya — doğru kaymaktadır; bu durum, fayda görme olasılığı en düşük olanlardan (bekleyen kategoriler) yoğun çabayı esirgemeyi ve ani artış (surge) koşullarında ters triyaj mantığını haklı çıkarabilmektedir. Kriz bakım standartları, bu kayma için resmi tetikleyiciyi ve çerçeveyi sağlamakta, geleneksel birey odaklı bakımın açık, önceden üzerinde anlaşılmış tahsis kurallarına ne zaman yerini bırakacağını belirtmektedir. Meşruiyet, usule ilişkin etiğe (procedural ethics) bağlıdır: kamuya açık, tutarlı, kanıta dayalı, haksız ayrımcılık olmaksızın uygulanan ve hesap verebilirlik ve itiraz mekanizmalarıyla desteklenen kriterler.
Klinik önem
Triyaj ve tahsis çerçeveleri, aşırı yüklenmiş sistemlerde kimin önce görüleceğini, tedavi edileceğini ve nakledileceğini şekillendirmektedir; bu nedenle, bunların etik temelini anlamak, afet tıbbı okuryazarlığının bir parçasıdır. Bu madde, anlayışı desteklemek amacıyla ilkeleri ve bunların gerilimlerini açıklamaktadır; hastaları kategorilere ayırmamakta veya doğrulanmış triyaj sistemleri, kriz standartları politikası ve yürürlükteki yasalara uyması gereken herhangi bir tahsis kuralını onaylamamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Moskop ve Iserson'ın iki bölümlük incelemesi (2007), triyaj kavramlarının ve bunların temelindeki değerlerin standart bir ifadesidir. Kriz bakım standartları, profesyonel görev güçleri ve eyalet planlaması (Sandrock et al., 2010) aracılığıyla geliştirilmiştir ve eyalet belgelerinin sistematik derlemesi (Romney et al., 2020), benimsenen tahsis kriterlerinde önemli farklılıklar olduğunu göstermekte, bu da çerçevelerin yerleşik olmaktan ziyade gelişmekte ve tartışılmakta olduğunu vurgulamaktadır.
Tarihçe
Triyaj, savaş alanı cerrahlarının en çok askeri göreve döndürmek için yaralıları sınıflandırdığı askeri tıpta ortaya çıkmış ve kavram sivil acil durum ve afet bakımına geçmiştir. Yirmi birinci yüzyıldaki büyük ölçekli olaylar ve pandemi planlaması, alanı kriz bakım standartlarını resmileştirmeye itmiş, genellikle örtük bırakılan tahsis değerlerini açık hale getirmiştir.
Tartışmalar
- Tüm hayatlar kurtarılamadığında hangi değer baskın olmalıdır?
- Çerçeveler, kurtarılan hayatları mı, yaşam yıllarını mı maksimize etmeli, yoksa eşitliği ve en kötü durumdakileri mi ağırlıklandırmalı ve uzun vadeli prognoz gibi faktörlerin kullanılıp kullanılamayacağı konusunda farklılık göstermektedir; bu seçimler etik olarak tartışmalı olup yargı bölgelerine göre değişmektedir.
- Tahsis, haksız ayrımcılığın yerleşmesini nasıl önleyebilir?
- Tarafsız görünen kriterler, daha kötü temel sağlığa veya erişime sahip grupları dezavantajlı duruma düşürebilir, bu da bazı kriz standartları kurallarının adalet yerine eşitsizliği pekiştirdiği endişesini artırmaktadır.
Öne çıkan isimler
- John C. Moskop
- Kenneth V. Iserson
İlgili konular
Temel eserler
- iserson-2007-part1
- moskop-2007-part2
Sıkça sorulan sorular
- Afet triyajı, gündelik acil durum triyajından nasıl farklıdır?
- Gündelik triyaj, herkesin durumunun kötüleşmesini önlemek amacıyla her hastaya öncelik vermekte ve tümünü tedavi etmeyi hedeflemektedir; kıtlık altındaki afet triyajı ise, sınırlı kaynakları hayatta kalma olasılığı en düşük olanlardan uzaklaştırmak anlamına gelebilecek şekilde, tüm popülasyon genelinde faydayı maksimize etmeye yönelmektedir.
- Kriz bakım standartları nelerdir?
- Kriz bakım standartları, bir afet mevcut kaynakları aştığında, birey odaklı geleneksel bakımdan açık, popülasyon düzeyinde tahsis kurallarına geçişi yetkilendiren, zor kararları adil, tutarlı ve hesap verebilir kılmayı amaçlayan önceden tanımlanmış çerçevelerdir.