Yeniden Canlandırma Yapılmasın Emirleri ve İleri Yönergeler
İleri yönergeler, kişilerin gelecekteki tıbbi bakımlarına ilişkin isteklerini önceden kaydetmelerine veya kendileri adına karar verecek bir vekil atamalarına olanak tanımaktadır; yeniden canlandırma yapılmasın (DNR) emirleri ise kardiyopulmoner resüsitasyondan (KPR) vazgeçme kararını uygulanabilir bir talimata dönüştüren klinisyen emirleridir. Hastane öncesi ortamda bu belgelerin, genellikle aktif bir yeniden canlandırma sırasında, hızla tanınması, doğrulanması ve uygulanması gerekmektedir; bu da taşınabilirliklerini ve netliklerini kritik hale getirmektedir.
Tanım
Yeniden canlandırma yapılmasın emri, kardiyak veya solunum durması durumunda kardiyopulmoner resüsitasyonun (KPR) uygulanmamasını öngören bir klinisyen emridir; ileri yönerge ise kapasitesi olan bir kişinin gelecekteki tedavi tercihlerini belirttiği veya daha sonra kapasitesini kaybetmesi durumunda karar vermesi için bir sağlık hizmetleri vekili atadığı bir belgedir.
Kapsam
Bu konu, başlıca araçları — yaşam vasiyetleri, sağlık hizmetleri için sürekli vekaletnameler, geleneksel DNR emirleri ve POLST/MOLST gibi taşınabilir tıbbi emir formları — ayırt etmekte ve hastane dışı DNR programlarının bir hastanın isteklerini saha ekipleri tarafından nasıl uygulanabilir hale getirdiğini incelemektedir. Bunları, belirli bir müdahaleyi durdurma veya sağlama protokolleri olarak değil, yasal-etik araçlar ve karar çerçeveleri olarak ele almaktadır.
Temel sorular
- İleri yönergeler, DNR veya POLST gibi uygulanabilir tıbbi emirlerden nasıl farklılık göstermektedir?
- Hastane dışı bir DNR'yi saha ekipleri için geçerli ve tanınabilir kılan nedir?
- Karar verme kapasitesini yitirmiş bir hasta adına kim konuşabilir?
- Bir DNR'nin kapsamı nedir ve bir DNR kapsamında hangi bakım hala devam etmektedir?
- Belgeler, aileler ve klinik gerçeklik arasındaki çatışmalar nasıl çözülmektedir?
Anahtar kavramlar
- Yaşam vasiyeti
- Sağlık hizmetleri için sürekli vekaletname / sağlık hizmetleri vekili
- Yeniden canlandırma yapılmasın (DNR/DNAR) emri
- Taşınabilir tıbbi emirler (POLST/MOLST)
- Hastane dışı DNR programları
- İkame edilmiş yargı ve en iyi çıkar standartları
- Yeniden canlandırma kapsamı ve konfor bakımı
Mekanizmalar
İleri yönergeler tercihleri ifade etmektedir ancak kendileri emir niteliğinde değildir; bir klinisyenin bunları uygulanabilir talimatlara dönüştürmesi gerekmektedir. DNR emirleri ve POLST/MOLST gibi taşınabilir emir formları, hasta ile birlikte bakım ortamları arasında seyahat eden ve acil sağlık hizmetleri (ASH) tarafından anında uygulanabilen hekim (veya yetkili klinisyen) emirlerini kaydederek bu boşluğu kapatmaktadır. Hastane dışı DNR programları, bir saha ekibinin geçerli bir emri hızla doğrulayabilmesi ve yeniden canlandırmayı buna göre sınırlayabilmesi için yargı yetkisine özgü belirteçler (bileklikler, formlar veya kayıt defteri girişleri) eklemektedir. Geçerli bir emir bulunmadığında ve hasta kapasitesini yitirdiğinde, karar verme süreci, ikame edilmiş yargıyı (hastanın bilinen istekleri) uygulayan atanmış bir vekile veya varsayılan karar vericiye ya da bu da mümkün olmazsa hastanın en iyi çıkarlarına kaymaktadır.
Klinik önem
Bu araçlar, yeniden canlandırmanın yapılıp yapılmayacağını ve nasıl yapılacağını belirlemektedir; bu da bunların tanınmasını, doğrudan etik ve yasal sonuçları olan temel bir hastane öncesi yetkinlik haline getirmektedir. Bu madde, öğrencilerin çerçeveyi anlamaları için belgelerin nasıl işlediğini ve birbiriyle nasıl ilişkili olduğunu açıklamaktadır; yeniden canlandırmaya ne zaman başlanacağını, ne zaman durdurulacağını veya ne zaman son verileceğini yönlendirmemektedir; bu durum yargı yetkisine ait yasalar, geçerli emirler ve tıbbi yönlendirme ile yönetilmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Hastane dışı DNR programları, yirminci yüzyılın sonlarında profesyonel ve toplumsal çabalardan ortaya çıkmıştır (örn. Stell, 1990 tarafından tanımlanan erken toplumsal DNR deneyimi) ve ileri yönergelerin işlevselleştirdiği ABD Hasta Kendi Kaderini Belirleme Yasası gibi yasal çerçevelerle güçlendirilmiştir (Murphy, 1992). NAEMSP biyoetik bildirisi (1993), bu tür yönergelerin sahada uygulanmasını ele almaktadır ve POLST paradigması (Hickman ve ark., 2005), ileri yönergelerin orijinal amacını daha iyi gerçekleştiren taşınabilir, uygulanabilir emirlere doğru olan eğilimi yansıtmaktadır.
Tarihçe
İleri bakım planlaması, yirminci yüzyılın sonlarında ölüm hakkı içtihadı ve kurumların hastaları hakları konusunda bilgilendirmesini gerektiren Hasta Kendi Kaderini Belirleme Yasası gibi yasalar aracılığıyla yasal güç kazanmıştır. Yaşam vasiyetleri acil durumlarda uygulanması zor olduğundan, POLST/MOLST paradigması ve hastane dışı DNR programları, bir hastanın yeniden canlandırma isteklerinin kriz anında hastane öncesi ekipler tarafından yerine getirilebilmesi için geliştirilmiştir.
Tartışmalar
- İleri yönergeler neden bu kadar sık bakıma rehberlik etmede başarısız olmaktadır?
- Yönergeler, bir acil durum meydana geldiğinde sıklıkla mevcut olmamakta, belirsiz olmakta veya uygulanabilir emirlere dönüştürülmemektedir; bu durum, taşınabilir emir (POLST) hareketini ve hasta isteklerinin en iyi nasıl yakalanıp yerine getirileceği konusundaki süregelen tartışmayı tetiklemiştir.
Öne çıkan isimler
- Susan E. Hickman
- Bernard J. Hammes
- Susan W. Tolle
İlgili konular
Temel eserler
- murphy-1992
- hickman-2005
Sıkça sorulan sorular
- Bir DNR emri, hiçbir tedavi yapılmayacağı anlamına mı gelmektedir?
- Hayır. Bir DNR emri, özellikle kardiyak arrest durumunda kardiyopulmoner resüsitasyonun uygulanmamasını öngörmektedir; kendi başına konfor önlemleri, oksijen veya geri döndürülebilir sorunların tedavisi gibi diğer bakımları durdurmamaktadır; bunların kapsamı emre ve geçerli politikaya bağlıdır.
- İleri yönerge ile POLST formu arasındaki fark nedir?
- Bir ileri yönerge, bir kişinin gelecekteki isteklerini belirtmekte veya bir vekil atamaktadır; oysa bir POLST/MOLST formu, hasta ile birlikte seyahat etmesi ve hastane öncesi ekipler de dahil olmak üzere anında uygulanması amaçlanan bir dizi uygulanabilir klinisyen emridir.