Sıvı Resüsitasyonu ve Dengesi
Sıvı resüsitasyonu, şok ve diğer hipovolemi durumlarında dolaşımdaki hacmi ve doku perfüzyonunu restore etmek amacıyla intravenöz sıvı uygulanmasıdır; sıvı dengesi ise verilen sıvı ile kaybedilen sıvının sürekli kaydıdır. Yoğun bakımda hem sıvı seçimi hem de kümülatif denge önem taşımaktadır: çok az sıvı dokuların yetersiz perfüzyonuna yol açarken, kalıcı pozitif denge ve sıvı yüklenmesi ise zararlı sonuçlarla ilişkilendirilmektedir.
Tanım
Sıvı resüsitasyonu ve dengesi, kritik hastalarda intravasküler hacmi ve doku perfüzyonunu restore etmek ve sürdürmek için intravenöz sıvıların kullanılması ile birlikte, net sıvı dengesini ölçmek amacıyla toplam sıvı alımının çıkışa karşı muhasebesidir.
Kapsam
Bu konu, sıvı resüsitasyonunun amacını, başlıca sıvı türlerini ve bunların nasıl dağıldığını, kümülatif sıvı dengesi kavramını ve sıvı yüklenmesinin zararlarını, ayrıca sıvıları karşılaştıran başlıca çalışmaları kapsamaktadır. Bu, prensipler ve kanıtlar hakkında referans niteliğinde eğitsel bir genel bakış sunmaktadır; herhangi bir hasta için sıvı hacimlerini, hızlarını veya hedeflerini reçete etmemektedir.
Anahtar kavramlar
- Kristaloidler ve kolloidler
- Dengeli solüsyonlar ve normal salin
- Vücut kompartımanları arasında hacim dağılımı
- Kümülatif sıvı dengesi ve sıvı yüklenmesi
- Sıvıya yanıtlılık
- Resüsitasyon, optimizasyon ve de-resüsitasyon fazları
Mekanizmalar
İntravenöz sıvılar, bileşimlerine bağlı olarak intravasküler alanı belirli bir dereceye kadar genişletmektedir: kristaloidler tüm hücre dışı alana dağılmakta ve bu nedenle bir kısmı intravasküler alanda kalırken, kolloidler vasküler kompartımanda daha uzun süre tutulmak üzere tasarlanmıştır. Amaç, hacme duyarlı hastalarda atım hacmini ve oksijen sunumunu artırmaktır. Uygulanan kristaloidin büyük bir kısmı dolaşımdan ayrıldığı için, büyük resüsitasyonlar interstisyel ödeme ve pozitif kümülatif dengeye katkıda bulunmaktadır. Normal salin gibi klorür açısından zengin solüsyonlar, hiperkloremik asidoza neden olabilmekte, bu da dengeli solüsyonlarla karşılaştırmayı teşvik etmiştir. Kavramsal bir çerçeve, erken resüsitasyonu daha sonraki optimizasyon ve de-resüsitasyondan ayırmaktadır; de-resüsitasyon, şok çözüldükten sonra biriken sıvıyı uzaklaştırmayı hedeflemektedir.
Klinik önem
İntravenöz sıvı, yoğun bakımda en sık uygulanan müdahalelerden biridir ve hem yetersiz resüsitasyon hem de sıvı yüklenmesi kötü sonuçlarla ilişkilendirilmektedir; bu nedenle sıvı prensiplerini ve karşılaştırmalı çalışma kanıtlarını anlamak, yoğun bakım okuryazarlığı için merkezi bir öneme sahiptir. Bu madde, referans ve eğitim amacıyla bu kanıtları özetlemektedir; bireysel bir hasta için sıvının tipi, miktarı ve zamanlaması, kapsamı dışındaki klinik kararlardır.
Epidemiyoloji
Sıvı resüsitasyonu, şoktaki çoğu hastaya uygulanmaktadır ve kritik hastalık sırasında pozitif kümülatif sıvı dengesi, nedensellik yönü tartışmalı olsa da, akut böbrek hasarı dahil olmak üzere daha yüksek mortalite ve organ disfonksiyonu ile tekrar tekrar ilişkilendirilmiştir. Büyük pragmatik çalışmalar, kristaloid türlerini ve kristaloidleri kolloidlerle karşılaştırmıştır.
Tarihçe
Kristaloid ve kolloid solüsyonlar yirminci yüzyıldan beri resüsitasyon için kullanılmaktadır, ancak modern yoğun bakım literatürü hem sıvı seçimi hem de verilen hacmi giderek daha fazla sorgulamaktadır. Çalışmalar belirli kolloidler hakkında güvenlik endişeleri dile getirmiş, büyük çalışmalar albümini salin ile karşılaştırmış ve pragmatik çalışmalar dengeli kristaloidleri normal salin ile karşılaştırmıştır. Buna paralel olarak, kümülatif pozitif dengeyi zararla ilişkilendiren gözlemsel veriler, vurguyu konservatif sıvı stratejilerine ve de-resüsitasyona kaydırmıştır.
Tartışmalar
- Dengeli kristaloidler mi yoksa normal salin mi?
- Dengeli (tamponlanmış) kristaloidlerin klorür açısından zengin normal salin ile karşılaştırıldığında sonuçları iyileştirip iyileştirmediği, büyük pragmatik çalışmalarda mütevazı ve tam olarak tutarlı olmayan farklılıklarla test edilmiştir ve optimal varsayılan kristaloid sorusu tartışılmaya devam etmektedir.
- Pozitif sıvı dengesi zararın bir nedeni mi yoksa şiddetin bir göstergesi mi?
- Kümülatif pozitif sıvı dengesi, sürekli olarak daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmektedir, ancak fazla sıvının zarara neden olup olmadığı veya sadece daha fazla sıvı alan daha hasta hastaları mı işaret ettiği tam olarak çözülememiştir, bu da de-resüsitasyonun ne kadar agresif bir şekilde sürdürülmesi gerektiğini karmaşıklaştırmaktadır.
Öne çıkan isimler
- John Myburgh
- Matthew Semler
- Todd Rice
- Andrew Rhodes
İlgili konular
Temel eserler
- myburgh-2013
- semler-2018
Sıkça sorulan sorular
- Kristaloidler ve kolloidler arasındaki fark nedir?
- Kristaloidler, tüm hücre dışı alana dağılan tuz veya tamponlu solüsyonlardır, bu nedenle sadece bir kısmı dolaşımda kalmaktadır; kolloidler ise vasküler kompartımanda daha uzun süre kalması amaçlanan daha büyük moleküller içermektedir; kolloidlerin karşılaştırmalı faydası açıkça ortaya konulmamıştır.
- Kümülatif sıvı dengesi neden önemlidir?
- Verilen sıvının çıkarılandan fazla olduğunu yansıtan kalıcı pozitif sıvı dengesi, ödem ve organ disfonksiyonu dahil olmak üzere daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmektedir; bu nedenle daha sonraki bakım, şok çözüldükten sonra biriken sıvıyı uzaklaştırmaya doğru kayma eğilimindedir.