เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบน้อยและการประเมินความเสี่ยง

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบน้อยเป็นผลลัพธ์ที่ไม่พบบ่อยแต่มีความสำคัญทางคลินิก เช่น ภาวะภูมิแพ้รุนแรง (anaphylaxis), ภาวะลำไส้กลืนกัน (intussusception) หลังได้รับวัคซีนโรต้าในระยะแรก หรือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) หลังได้รับวัคซีน mRNA ซึ่งอาจเกิดขึ้นหลังการสร้างภูมิคุ้มกัน เนื่องจากเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นในอัตราที่ต่ำมาก และมักเป็นโรคที่เกิดขึ้นได้โดยไม่ได้รับวัคซีน การตรวจจับและตัดสินว่าวัคซีนเป็นสาเหตุที่แท้จริงหรือไม่นั้น จำเป็นต้องใช้ชุดข้อมูลขนาดใหญ่และการประเมินความเป็นเหตุเป็นผลอย่างเข้มงวด

Definition

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบน้อยหลังการสร้างภูมิคุ้มกัน คือผลลัพธ์ที่ไม่พบบ่อยซึ่งก่อให้เกิดอันตรายอย่างมีนัยสำคัญ การระบุว่าเกิดจากวัคซีนหรือไม่นั้นต้องอาศัยการประเมินความเป็นเหตุเป็นผล โดยเปรียบเทียบอัตราที่สังเกตได้กับอัตราที่คาดการณ์ไว้ และใช้เกณฑ์ทางระบาดวิทยาและชีววิทยา และการยอมรับจะถูกตัดสินผ่านการวิเคราะห์ประโยชน์-ความเสี่ยง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมวิธีการระบุเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบน้อย การประเมินความเป็นเหตุเป็นผลเทียบกับอัตราพื้นฐาน และการชั่งน้ำหนักประโยชน์-ความเสี่ยงในระดับประชากร โดยใช้ตัวอย่างที่เคยเกิดขึ้นในอดีต บทความนี้ถือว่าสิ่งเหล่านี้เป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีวิจัยและระบาดวิทยา ไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัย การพยากรณ์โรค หรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบน้อยมากถูกตรวจพบได้อย่างไรหลังจากวัคซีนได้รับอนุญาต?
• ความเป็นเหตุเป็นผลถูกแยกแยะจากความบังเอิญสำหรับเหตุการณ์ที่พบน้อยได้อย่างไร?
• อัตราอุบัติการณ์พื้นฐานมีบทบาทอย่างไรในการประเมินความเสี่ยง?
• ความสมดุลของประโยชน์-ความเสี่ยงถูกประเมินในระดับประชากรได้อย่างไร?
• ตัวอย่างทางประวัติศาสตร์สอนอะไรเกี่ยวกับการตอบสนองต่อความเสี่ยงที่พบน้อย?

Key concepts

• การตรวจจับเหตุการณ์ที่พบน้อยและอำนาจทางสถิติ
• อัตราอุบัติการณ์พื้นฐาน (ที่คาดการณ์ไว้)
• การวิเคราะห์แบบสังเกตเทียบกับคาดการณ์
• เกณฑ์การประเมินความเป็นเหตุเป็นผล
• ความสมดุลของประโยชน์-ความเสี่ยง
• ความเสี่ยงที่เกิดจากสาเหตุ
• คำจำกัดความของกรณีที่เป็นมาตรฐาน

Mechanisms

การยืนยันว่าวัคซีนเป็นสาเหตุของเหตุการณ์ร้ายแรงที่พบน้อยนั้นต้องอาศัยมากกว่าแค่ความใกล้ชิดทางเวลา เนื่องจากภาวะเดียวกันนี้เกิดขึ้นได้ในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน อัตราที่สังเกตได้หลังการฉีดวัคซีนจึงถูกนำมาเปรียบเทียบกับอัตราพื้นฐานที่คาดการณ์ไว้ ซึ่งมักจะอยู่ในฐานข้อมูลขนาดใหญ่ที่เชื่อมโยงกัน หรือการออกแบบการศึกษาแบบควบคุมตนเอง เพื่อประมาณการส่วนเกินที่อาจเกิดขึ้น คำจำกัดความของกรณีที่เป็นมาตรฐานช่วยให้มั่นใจว่ามีการนับกรณีอย่างสอดคล้องกัน เมื่อยืนยันส่วนเกินได้แล้ว ความสมเหตุสมผลทางชีววิทยาและความสัมพันธ์แบบขนาดยา-การตอบสนองจะช่วยเสริมการตีความเชิงสาเหตุ จากนั้นความเสี่ยงจะถูกแสดงเป็นความเสี่ยงที่เกิดจากสาเหตุ (attributable risk) และนำไปเปรียบเทียบกับภาระของโรคที่วัคซีนป้องกันได้ ซึ่งนำไปสู่การประเมินประโยชน์-ความเสี่ยงที่อาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงฉลาก การจำกัดการใช้ หรือการถอนวัคซีน

Clinical relevance

การทำความเข้าใจเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบน้อยจะอธิบายว่าทำไมวัคซีนจึงยังคงอยู่ภายใต้การเฝ้าระวังหลังการอนุญาตให้ใช้ และโปรแกรมต่างๆ ตอบสนองอย่างไรเมื่อพบความเสี่ยงที่แท้จริง สิ่งนี้สนับสนุนการสื่อสารที่สมดุลเกี่ยวกับความเสี่ยงส่วนบุคคลที่น้อยนิดเมื่อเทียบกับประโยชน์ต่อประชากรจำนวนมาก บทความนี้อธิบายหลักฐานและการตัดสินใจในระดับประชากร และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับขนาดยา

Epidemiology

เหตุการณ์ที่พบน้อยอาจเกิดขึ้นในอัตราหนึ่งต่อหลายหมื่นถึงหนึ่งต่อล้านโดสหรือน้อยกว่านั้น ดังนั้นการตรวจจับจึงต้องใช้ประชากรจำนวนมากและการเปรียบเทียบกับอัตราพื้นฐาน ตัวอย่างที่เคยเกิดขึ้นได้แก่ ภาวะลำไส้กลืนกันที่เกี่ยวข้องกับวัคซีนโรต้าตัวแรกที่ได้รับอนุญาต ซึ่งนำไปสู่การถอนวัคซีน ภาวะภูมิแพ้รุนแรงหลังวัคซีน mRNA COVID-19 ซึ่งพบเพียงไม่กี่กรณีต่อล้านโดส และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหลังการฉีดวัคซีน mRNA ซึ่งพบมากในเพศชายอายุน้อย และโดยทั่วไปมีอาการดีขึ้นในระยะสั้น

Evidence & guidelines

การตัดสินใจเกี่ยวกับความเป็นเหตุเป็นผลและประโยชน์-ความเสี่ยงอาศัยคำจำกัดความของกรณีที่เป็นมาตรฐานจาก Brighton Collaboration วิธีการทางระบาดวิทยาแบบสังเกตเทียบกับคาดการณ์และแบบควบคุมตนเอง และการสังเคราะห์หลักฐานอิสระ เช่น การทบทวนความเป็นเหตุเป็นผลของ Institute of Medicine กรอบการทำงานเหล่านี้กำหนดโครงสร้างว่าสัญญาณการเฝ้าระวังจะถูกยกระดับไปสู่การสอบสวนอย่างเป็นทางการและการตัดสินใจของโปรแกรมได้อย่างไร

History

การถอนวัคซีนโรต้าตัวแรกหลังจากตรวจพบภาวะลำไส้กลืนกันในปี 1999 กลายเป็นกรณีศึกษาที่สำคัญในการตรวจจับและดำเนินการกับความเสี่ยงร้ายแรงที่พบน้อย และกำหนดความคาดหวังสำหรับการเฝ้าระวังหลังการอนุญาตให้ใช้ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในภายหลัง รวมถึงสัญญาณของโรคลมหลับ (narcolepsy) หลังวัคซีนไข้หวัดใหญ่ระบาด และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหลังวัคซีน mRNA COVID-19 ตอกย้ำบทบาทของฐานข้อมูลขนาดใหญ่ คำจำกัดความที่เป็นมาตรฐาน และการประเมินประโยชน์-ความเสี่ยงที่โปร่งใส

Debates

ความเสี่ยงที่พบน้อยที่ได้รับการยืนยันควรเปลี่ยนแปลงนโยบายวัคซีนอย่างไร?

เมื่อมีการยืนยันอันตรายที่พบน้อยที่แท้จริง ทางเลือกมีตั้งแต่การติดฉลากและการจำกัดอายุหรือเพศ ไปจนถึงการถอนวัคซีน การเลือกขึ้นอยู่กับขนาดของความเสี่ยงเมื่อเทียบกับโรคที่ป้องกันได้ และความพร้อมของทางเลือกอื่น และการวิเคราะห์ที่สมเหตุสมผลอาจแตกต่างกันไป

Key figures

• Robert Chen
• Frank DeStefano
• Kathleen Stratton

Seminal works

• iom-2012
• murphy-2001
• oster-2022

Frequently asked questions

เราจะบอกได้อย่างไรว่าเหตุการณ์ที่พบน้อยหลังการฉีดวัคซีนนั้นเกิดจากวัคซีนจริงหรือไม่?

ผู้ตรวจสอบจะเปรียบเทียบความถี่ของการเกิดเหตุการณ์หลังการฉีดวัคซีนกับความถี่ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นอยู่แล้ว (อัตราพื้นฐาน) ซึ่งมักจะอยู่ในประชากรขนาดใหญ่มาก และประเมินความสมเหตุสมผลทางชีววิทยาและความสัมพันธ์แบบขนาดยา-การตอบสนอง ข้อสรุปเชิงสาเหตุต้องอาศัยส่วนเกินที่เกินกว่าสิ่งที่ความบังเอิญจะก่อให้เกิดได้ ไม่ใช่เพียงแค่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหลังการฉีดวัคซีนเท่านั้น

ความสมดุลของประโยชน์-ความเสี่ยงหมายถึงอะไรสำหรับวัคซีน?

เป็นการเปรียบเทียบอันตรายที่วัคซีนอาจก่อให้เกิดได้น้อยมาก กับโรค ความพิการ และการเสียชีวิตที่วัคซีนป้องกันได้ในประชากรทั้งหมด แม้แต่ความเสี่ยงที่พบน้อยที่แท้จริงก็อาจเป็นที่ยอมรับได้หากโรคที่ป้องกันได้นั้นพบบ่อยกว่าหรือรุนแรงกว่ามาก และการเปรียบเทียบนี้เป็นแนวทางในการตัดสินใจด้านกฎระเบียบและโปรแกรม