การวินิจฉัยและการคัดกรองก่อนคลอด

การวินิจฉัยและการคัดกรองก่อนคลอดครอบคลุมการทดสอบที่เสนอระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อประเมินหรือยืนยันว่าทารกในครรภ์มีความผิดปกติของโครโมโซมหรือพันธุกรรมหรือไม่ ความแตกต่างที่สำคัญคือระหว่างการทดสอบคัดกรองซึ่งประเมินความน่าจะเป็น และการทดสอบวินิจฉัยซึ่งวิเคราะห์เซลล์ของทารกในครรภ์เพื่อให้ผลที่ชัดเจน โดยแต่ละวิธีมีประสิทธิภาพและข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน

Definition

การวินิจฉัยและการคัดกรองก่อนคลอดคือชุดของการทดสอบก่อนคลอดที่ใช้ในการประเมินสถานะทางพันธุกรรมและโครโมโซมของทารกในครรภ์ ตั้งแต่การคัดกรองแบบไม่รุกรานที่อิงตามความน่าจะเป็น ไปจนถึงการเก็บตัวอย่างเพื่อการวินิจฉัยแบบรุกรานที่ให้ผลเป็นคาริโอไทป์หรือไมโครอาร์เรย์

Scope

หัวข้อนี้สำรวจทางเลือกของการทดสอบก่อนคลอดในฐานะหัวข้ออ้างอิง: DNA ไร้เซลล์และการคัดกรองแบบรวมซีรัมและอัลตราซาวนด์, ขั้นตอนการวินิจฉัย เช่น การเจาะเก็บชิ้นเนื้อรกและการเจาะน้ำคร่ำ, วิธีการวิเคราะห์ที่ใช้กับตัวอย่างของทารกในครรภ์, และแนวคิดการให้คำปรึกษา (อัตราการตรวจพบ, ผลบวกลวง, ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอน) ที่ทำให้ตัวเลือกเหล่านี้แตกต่างกัน โดยจะอธิบายว่าตัวเลือกต่างๆ ถูกจัดระเบียบอย่างไร ไม่ใช่ว่าจะเลือกวิธีใด

Core questions

• การทดสอบคัดกรองแตกต่างจากการทดสอบวินิจฉัยอย่างไรในสิ่งที่สามารถและไม่สามารถยืนยันได้?
• อัตราการตรวจพบและอัตราผลบวกลวงของวิธีการคัดกรองหลักคือเท่าใด?
• ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการทดสอบวินิจฉัยแบบรุกรานมีอะไรบ้าง?
• การทดสอบถูกเสนอเป็นทางเลือกที่ได้รับข้อมูลครบถ้วนได้อย่างไร แทนที่จะเป็นคำสั่ง?

Key concepts

• การคัดกรองเทียบกับการวินิจฉัย
• การคัดกรอง DNA ไร้เซลล์ (cfDNA)
• การคัดกรองแบบรวมในไตรมาสแรก
• อัตราการตรวจพบและอัตราผลบวกลวง
• ค่าทำนายผลบวก
• การเจาะเก็บชิ้นเนื้อรกและการเจาะน้ำคร่ำ
• ความเสี่ยงของการแท้งบุตรที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอน

Mechanisms

การทดสอบคัดกรองจะรวมตัวบ่งชี้ต่างๆ เช่น ชิ้นส่วนของ DNA ไร้เซลล์จากรกในเลือดมารดา, สารวิเคราะห์ในซีรัมมารดา, และการวัดด้วยอัลตราซาวนด์ เช่น ความหนาของต้นคอ (nuchal translucency) เพื่อคำนวณความน่าจะเป็นที่ปรับแล้วของภาวะโครโมโซมผิดปกติ (aneuploidies) ที่พบบ่อย การคัดกรองที่มีความน่าจะเป็นสูงไม่ได้ยืนยันภาวะดังกล่าว การยืนยันต้องอาศัยการทดสอบวินิจฉัย ขั้นตอนการวินิจฉัยจะเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อที่มาจากทารกในครรภ์ (เซลล์รกผ่าน CVS หรือเซลล์น้ำคร่ำผ่านการเจาะน้ำคร่ำ) เพื่อทำคาริโอไทป์หรือไมโครอาร์เรย์โครโมโซม ซึ่งให้ผลที่ชัดเจน แต่มีค่าใช้จ่ายเป็นความเสี่ยงเล็กน้อยของการแท้งบุตรที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอน

Clinical relevance

บทความนี้อธิบายว่าแนวทางการทดสอบก่อนคลอดมีโครงสร้างอย่างไร และเหตุใดผลการคัดกรองจึงต้องได้รับการยืนยันก่อนที่จะถือเป็นการวินิจฉัย โดยให้ข้อมูลสำหรับการประเมินหลักฐานและความเข้าใจในการให้คำปรึกษา มากกว่าที่จะชี้นำการตัดสินใจทดสอบส่วนบุคคล คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญแนะนำว่าควรเสนอทั้งทางเลือกการคัดกรองและการวินิจฉัยแก่สตรีมีครรภ์ทุกคนในฐานะทางเลือกที่ได้รับข้อมูลครบถ้วน

Epidemiology

การคัดกรอง DNA ไร้เซลล์มีความไวและความจำเพาะสูงสำหรับภาวะ Trisomy 21 และภาวะ Trisomy อื่นๆ ที่พบบ่อย แต่ค่าทำนายผลบวก (positive predictive value) ขึ้นอยู่กับความน่าจะเป็นก่อนหน้า ซึ่งแตกต่างกันไปตามอายุของมารดาและข้อบ่งชี้ การประมาณการจากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analytic estimates) ระบุว่าความเสี่ยงของการแท้งบุตรที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการเจาะน้ำคร่ำและการเจาะเก็บชิ้นเนื้อรกอยู่ในระดับต่ำเมื่อดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญ

Evidence & guidelines

เอกสาร ACOG practice bulletins และ ISUOG consensus statements อธิบายแนวทางการคัดกรองและการวินิจฉัยในปัจจุบัน และการเปรียบเทียบแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่า cfDNA มีอัตราผลบวกลวงต่ำกว่าการคัดกรองมาตรฐานสำหรับภาวะ Trisomy 21 การประมาณการจากการทบทวนอย่างเป็นระบบ (systematic-review estimates) ให้ข้อมูลสำหรับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอน

History

การทดสอบก่อนคลอดพัฒนาจากการเจาะน้ำคร่ำและการทำคาริโอไทป์ในช่วงทศวรรษ 1960-1970 ผ่านการคัดกรองซีรัมมารดาและการคัดกรองแบบรวมในไตรมาสแรก ไปจนถึงการนำการวิเคราะห์ DNA ไร้เซลล์มาใช้ในช่วงทศวรรษ 2010 แต่ละขั้นตอนได้ปรับปรุงความปลอดภัยหรือความแม่นยำของการประมาณความเสี่ยง ทำให้วิธีการนำเสนอทางเลือกในการให้คำปรึกษาเปลี่ยนแปลงไปอย่างต่อเนื่อง

Debates

ตำแหน่งของ cfDNA ในแนวทางการคัดกรอง

มีการถกเถียงกันว่าการทดสอบ DNA ไร้เซลล์ควรเป็นทางเลือกแรกสำหรับการตั้งครรภ์ทั้งหมด หรือใช้เมื่อจำเป็นหลังจากมีการคัดกรองอื่นๆ ซึ่งสะท้อนถึงข้อดีข้อเสียในด้านการตรวจพบ ค่าใช้จ่าย และความจำเป็นในการยืนยันผลคัดกรองที่เป็นบวกด้วยการทดสอบวินิจฉัย

Seminal works

• bianchi-2014
• acog-2020-cfdna
• akolekar-2015

Frequently asked questions

หากผลการคัดกรอง DNA ไร้เซลล์เป็นบวก การวินิจฉัยได้รับการยืนยันแล้วหรือไม่?

ไม่ การทดสอบ DNA ไร้เซลล์เป็นการทดสอบคัดกรองที่ประเมินความน่าจะเป็น ผลบวกบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่เพิ่มขึ้น และโดยทั่วไปจะได้รับการยืนยันด้วยขั้นตอนการวินิจฉัย เช่น การเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะเก็บชิ้นเนื้อรก ก่อนที่จะถือว่าเป็นผลที่ชัดเจน

ข้อดีข้อเสียหลักของการทดสอบวินิจฉัยแบบรุกรานคืออะไร?

ขั้นตอนการวินิจฉัยให้ผลที่ชัดเจนจากเซลล์ของทารกในครรภ์ แต่มีความเสี่ยงเล็กน้อยของการแท้งบุตรที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอน ในขณะที่การคัดกรองแบบไม่รุกรานหลีกเลี่ยงความเสี่ยงนั้น แต่เป็นเพียงการประมาณความน่าจะเป็นเท่านั้น