การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องคือหลักการสร้างภูมิคุ้มกันที่ใช้เมื่อระบบภูมิคุ้มกันของบุคคลอ่อนแอลงเนื่องจากโรค การปลูกถ่ายอวัยวะ หรือการรักษา สองประเด็นหลักคือ การตอบสนองต่อวัคซีนมักจะลดลง ดังนั้นการป้องกันอาจลดลง และวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์มักมีข้อห้ามใช้ เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันที่อ่อนแออาจไม่สามารถควบคุมเชื้อวัคซีนที่เพิ่มจำนวนได้

Definition

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องหมายถึงข้อควรพิจารณาในการสร้างภูมิคุ้มกันในบุคคลที่มีการทำงานของภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการตอบสนองต่อวัคซีนที่อาจลดลง และการหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์โดยทั่วไป เนื่องจากมีความเสี่ยงที่ระบบภูมิคุ้มกันที่อ่อนแอจะไม่สามารถควบคุมเชื้ออ่อนฤทธิ์ที่เพิ่มจำนวนได้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมประเภทของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ, HIV, มะเร็งเม็ดเลือด, การปลูกถ่ายอวัยวะ, และการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันหรือชีวภาพ), การลดลงของภูมิคุ้มกันของวัคซีนในผู้ป่วยเหล่านี้, การหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็นโดยทั่วไป, และความสำคัญของช่วงเวลา – การฉีดวัคซีนก่อนการกดภูมิคุ้มกันตามแผนหากเป็นไปได้ หัวข้อนี้ถือเป็นหลักการอ้างอิงที่ได้มาจากแนวปฏิบัติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• ภาวะและวิธีการรักษาใดที่กำหนดว่าผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันบกพร่องเพื่อวัตถุประสงค์ในการฉีดวัคซีน?
• เหตุใดวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์จึงมีข้อห้ามใช้โดยทั่วไปในการกดภูมิคุ้มกันอย่างมีนัยสำคัญ?
• ระดับและประเภทของการกดภูมิคุ้มกันส่งผลต่อการตอบสนองต่อวัคซีนที่คาดหวังอย่างไร?
• เหตุใดการกำหนดเวลาการฉีดวัคซีนก่อนการกดภูมิคุ้มกันตามแผนจึงมีความสำคัญ?

Key concepts

• ข้อห้ามใช้ของวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ในการกดภูมิคุ้มกันอย่างมีนัยสำคัญ
• การตอบสนองต่อวัคซีนทั้งทางภูมิคุ้มกันแบบฮิวเมอรัลและเซลล์ที่ลดลง
• การกำหนดเวลาการฉีดวัคซีนก่อนการกดภูมิคุ้มกัน
• การเลือกใช้วัคซีนเชื้อตายและวัคซีนลูกผสม (ไม่ใช่เชื้อเป็น)
• การสร้างภูมิคุ้มกันในการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งและเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
• ผลกระทบของการรักษาด้วยชีวภาพและเป้าหมายต่อการตอบสนองต่อวัคซีน
• การป้องกันคนรอบข้าง (Cocooning) ของสมาชิกในครัวเรือนและผู้สัมผัสใกล้ชิด

Mechanisms

วัคซีนกระตุ้นการป้องกันผ่านการกระตุ้นเซลล์ B และ T lymphocytes ด้วยแอนติเจน เมื่อเซลล์เหล่านี้ลดลงหรือถูกกดการทำงาน ระดับแอนติบอดีและการตอบสนองของหน่วยความจำที่เกิดขึ้นจะลดลง ทำให้การป้องกันลดลงและสั้นลง ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเดียวกันนี้ยังขจัดกลไกควบคุมที่ปกติจำกัดเชื้ออ่อนฤทธิ์ให้อยู่ในระดับการเพิ่มจำนวนที่ไม่แสดงอาการทางคลินิก ทำให้เกิดความเสี่ยงของการติดเชื้อสายพันธุ์วัคซีนที่แพร่กระจาย ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับข้อห้ามใช้ทั่วไปของวัคซีนเชื้อเป็นในการกดภูมิคุ้มกันอย่างมีนัยสำคัญ (rubin-2014; danziger-isakov-2019) เนื่องจากการบกพร่องจะรุนแรงขึ้นหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ หรือเมื่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันและชีวภาพเริ่มออกฤทธิ์ การตอบสนองจึงมักจะดีขึ้นเมื่อฉีดวัคซีนก่อนการกดภูมิคุ้มกัน และแพลตฟอร์มวัคซีนลูกผสมหรือวัคซีนเชื้อตาย (เช่น วัคซีนงูสวัดลูกผสมที่มีสารเสริมฤทธิ์) จะหลีกเลี่ยงอันตรายจากวัคซีนเชื้อเป็นโดยสิ้นเชิง (lal-2015; redelman-sidi-2018)

Clinical relevance

บุคคลที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนอย่างรุนแรง และหลักการเหล่านี้อธิบายว่าทำไมการสร้างภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยเหล่านี้จึงแตกต่างออกไป บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงที่อธิบายหลักการเหล่านั้นและโครงสร้างของแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการตัดสินใจฉีดวัคซีนเฉพาะบุคคล ซึ่งขึ้นอยู่กับภาวะเฉพาะ การรักษา และช่วงเวลา

Epidemiology

ประชากรที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเพิ่มขึ้นจากการใช้การปลูกถ่ายอวัยวะและยากดภูมิคุ้มกันและชีวภาพสำหรับโรคภูมิต้านตนเองและโรคอักเสบที่แพร่หลายมากขึ้น ผู้ป่วยเหล่านี้มีอัตราการเกิดผลลัพธ์ที่รุนแรงจากไข้หวัดใหญ่ โรคปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสชนิดรุกราน และโรคงูสวัดสูงขึ้น ซึ่งเป็นเหตุผลสำหรับแนวทางการฉีดวัคซีนเฉพาะ (rubin-2014)

Evidence & guidelines

แนวปฏิบัติ IDSA ปี 2013 เป็นการสังเคราะห์หลักสำหรับการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เสริมด้วยคำแนะนำจาก American Society of Transplantation สำหรับผู้สมัครและผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ และแนวทางฉันทามติ ESCMID เกี่ยวกับการรักษาด้วยชีวภาพและเป้าหมาย (rubin-2014; danziger-isakov-2019; redelman-sidi-2018) หลักฐานจากการทดลองสำหรับทางเลือกที่ไม่ใช่เชื้อเป็นในประชากรสูงอายุและผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีความเสี่ยง ได้แก่ วัคซีนงูสวัดลูกผสมที่มีสารเสริมฤทธิ์ (lal-2015); หลักการที่ครอบคลุมสรุปไว้ในเอกสารอ้างอิงด้านวัคซีนวิทยามาตรฐาน (plotkin-2018)

History

เมื่อการปลูกถ่ายอวัยวะและการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันแพร่หลายตลอดช่วงปลายศตวรรษที่ 20 ความจำเป็นในการมีแนวทางการฉีดวัคซีนที่เป็นระบบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องก็ปรากฏชัด แนวปฏิบัติ IDSA ปี 2013 ได้รวบรวมหลักฐานที่สะสมมาหลายทศวรรษเข้าไว้ในกรอบอ้างอิงเดียว และการมาถึงของวัคซีนลูกผสมที่ไม่ใช่เชื้อเป็น เช่น วัคซีนย่อยงูสวัดที่มีสารเสริมฤทธิ์ ได้ขยายทางเลือกที่มีให้แก่ผู้ป่วยเหล่านี้ (rubin-2014; lal-2015)

Debates

สามารถให้วัคซีนเชื้อเป็นบางชนิดในการกดภูมิคุ้มกันที่ไม่รุนแรงได้หรือไม่?

แนวปฏิบัติแยกแยะระดับของการกดภูมิคุ้มกัน และการที่วัคซีนเชื้อเป็นบางชนิดอาจยอมรับได้ในการกดภูมิคุ้มกันระดับต่ำหรือไม่สำคัญยังคงเป็นประเด็นที่ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบตามภาวะเฉพาะ ไม่ใช่กฎทั่วไป

Key figures

• Lorry Rubin
• Lara Danziger-Isakov
• Stanley Plotkin

Seminal works

• rubin-2014
• danziger-isakov-2019

Frequently asked questions

เหตุใดจึงมักหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็นในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง?

วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์มีเชื้อโรคที่อ่อนแอแต่ยังคงเพิ่มจำนวนได้ ระบบภูมิคุ้มกันที่บกพร่องอาจไม่สามารถควบคุมการเพิ่มจำนวนนั้นได้ ทำให้เกิดความเสี่ยงของโรคจากสายพันธุ์วัคซีน ดังนั้นวัคซีนเชื้อเป็นจึงมีข้อห้ามใช้โดยทั่วไปในการกดภูมิคุ้มกันอย่างมีนัยสำคัญ

เหตุใดช่วงเวลาของการฉีดวัคซีนก่อนการกดภูมิคุ้มกันจึงมีความสำคัญ?

การตอบสนองต่อวัคซีนโดยทั่วไปจะแข็งแกร่งขึ้นเมื่อระบบภูมิคุ้มกันยังคงสมบูรณ์ ดังนั้นแนวปฏิบัติจึงเน้นย้ำถึงการฉีดวัคซีนที่แนะนำให้ครบถ้วนก่อนการกดภูมิคุ้มกันหรือการปลูกถ่ายอวัยวะตามแผน หากเป็นไปได้