ระบบและรูปแบบการประกันสุขภาพ

การประกันสุขภาพเป็นกลไกทางการเงินที่รวบรวมความเสี่ยงทางการเงินจากการเจ็บป่วยของประชากร เพื่อให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้รับการแบ่งปัน แทนที่จะเป็นภาระของบุคคลที่เจ็บป่วยเพียงลำพังในยามจำเป็น ระบบสุขภาพจัดการการรวบรวมความเสี่ยงนี้ด้วยวิธีที่แตกต่างกัน — ผ่านการเก็บภาษีทั่วไป, การประกันสังคมภาคบังคับ, การประกันภัยเอกชน หรือการผสมผสานกันของสิ่งเหล่านี้ — และรูปแบบที่เลือกจะกำหนดว่าใครได้รับการคุ้มครอง, อะไรได้รับการคุ้มครอง และใครเป็นผู้จ่าย

Definition

ระบบประกันสุขภาพคือการจัดการที่รวบรวมเงินสมทบล่วงหน้า, รวบรวมเงินทุนที่ได้มาในกลุ่มประชากรที่ได้รับการคุ้มครอง และนำไปใช้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของสมาชิก ซึ่งเป็นการปกป้องบุคคลจากผลกระทบทางการเงินของการเจ็บป่วย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงเหตุผลของการมีอยู่ของการประกันสุขภาพ, รูปแบบสถาบันหลักที่ใช้ในการจัดหา, ปัญหาหลักที่การประกันภัยสร้างขึ้น (ภาวะภัยทางศีลธรรมและการเลือกที่ไม่พึงประสงค์) และคุณลักษณะการออกแบบที่ใช้ในการจัดการปัญหาเหล่านี้ เช่น การร่วมจ่าย, ข้อบังคับ และการปรับความเสี่ยง หัวข้อนี้ถือว่าการประกันภัยเป็นการจัดการทางการเงินที่ศึกษาในงานวิจัยบริการสุขภาพ ไม่ใช่คำแนะนำในการเลือกแผนส่วนบุคคล

Core questions

• เหตุใดความไม่แน่นอนของการเจ็บป่วยจึงทำให้การประกันภัยเป็นวิธีธรรมชาติในการจัดหาเงินทุนสำหรับการดูแลสุขภาพ?
• รูปแบบหลักในการจัดการประกันสุขภาพมีอะไรบ้าง และแตกต่างกันอย่างไร?
• ภาวะภัยทางศีลธรรมและการเลือกที่ไม่พึงประสงค์คืออะไร และการออกแบบประกันภัยตอบสนองต่อสิ่งเหล่านี้อย่างไร?
• การออกแบบความคุ้มครองส่งผลต่อการเข้าถึงการดูแล, การป้องกันทางการเงิน และผลลัพธ์ด้านสุขภาพอย่างไร?

Key concepts

• การรวมความเสี่ยง
• การประกันสุขภาพสังคม
• รูปแบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (ได้รับทุนสนับสนุนจากภาษี)
• การประกันภัยเอกชนและภาคสมัครใจ
• ภาวะภัยทางศีลธรรม
• การเลือกที่ไม่พึงประสงค์
• การร่วมจ่าย (ค่าลดหย่อน, ค่าร่วมจ่าย, ค่าประกันร่วม)
• การปรับความเสี่ยงและการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยแบบชุมชน
• การคุ้มครองสุขภาพถ้วนหน้า

Key theories

เศรษฐศาสตร์ของความไม่แน่นอนทางการแพทย์และการประกันภัย

Arrow แย้งว่าความไม่แน่นอนของการเจ็บป่วยและความไม่สมมาตรของข้อมูลระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการทำให้การดูแลสุขภาพเป็นสินค้าทางเศรษฐกิจพิเศษ โดยมีการประกันภัยแบบรวมความเสี่ยงเกิดขึ้นเป็นการตอบสนองเชิงสถาบัน ขณะเดียวกันก็อธิบายว่าทำไมตลาดประกันภัยจึงมีแนวโน้มที่จะล้มเหลว เช่น การเลือกที่ไม่พึงประสงค์และภาวะภัยทางศีลธรรม

Mechanisms

การประกันภัยทำงานโดยการรวบรวมเงินสมทบก่อนที่จะเกิดการเจ็บป่วยและรวบรวมเงินเหล่านั้น เพื่อให้ผู้ป่วยหนักจำนวนน้อยได้รับการดูแลโดยคนจำนวนมาก เนื่องจากการคุ้มครองช่วยลดราคาที่ผู้ป่วยต้องจ่าย ณ จุดที่รับบริการ จึงอาจเพิ่มปริมาณการใช้บริการเกินกว่าที่พวกเขาจะซื้อในราคาเต็ม (ภาวะภัยทางศีลธรรม) เนื่องจากบุคคลรู้ความเสี่ยงของตนเองมากกว่าที่บริษัทประกันรู้ คนที่มีสุขภาพดีกว่าอาจเลือกที่จะไม่เข้าร่วมและทิ้งกลุ่มผู้ป่วยที่ป่วยหนักกว่าและมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า (การเลือกที่ไม่พึงประสงค์) ระบบตอบสนองด้วยการร่วมจ่ายเพื่อควบคุมการใช้บริการ ด้วยข้อบังคับหรือการลงทะเบียนอัตโนมัติเพื่อให้กลุ่มผู้เอาประกันภัยกว้างขวาง และด้วยการปรับความเสี่ยงเพื่อชดเชยบริษัทประกันสำหรับการรับสมาชิกที่มีความเสี่ยงสูง ไม่ว่าการจัดหาเงินทุนจะมาจากภาษี, เงินสมทบประกันสังคมภาคบังคับ หรือเบี้ยประกันภัยเอกชน จะเป็นตัวกำหนดว่ากลไกเหล่านี้จัดเรียงอย่างไร

Clinical relevance

การคุ้มครองประกันภัยกำหนดว่าผู้ป่วยจะแสวงหาการดูแลเมื่อใดและบริการใดที่พวกเขาสามารถจ่ายได้ และหลักฐานเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าการขยายความคุ้มครองเปลี่ยนแปลงการใช้บริการและการป้องกันทางการเงิน หัวข้อนี้อธิบายว่าการคุ้มครองมีอิทธิพลต่อการเข้าถึงในระดับประชากรอย่างไรและเป็นเชิงพรรณนา ไม่ใช่คำแนะนำสำหรับการตัดสินใจเลือกความคุ้มครองส่วนบุคคล

Epidemiology

ความคุ้มครองและผลกระทบแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละระบบ การสำรวจเปรียบเทียบแสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างมากในระดับนานาชาติว่าการออกแบบประกันภัยส่งผลต่อการเข้าถึงและค่าใช้จ่ายส่วนตัวตามรายได้อย่างไร และการทบทวนการขยายความคุ้มครองถ้วนหน้าแสดงความสัมพันธ์กับการใช้บริการที่เพิ่มขึ้นและการป้องกันทางการเงินที่ดีขึ้น โดยมีผลต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ขึ้นอยู่กับบริบท

Evidence & guidelines

การทดลองประกันสุขภาพรัฐโอเรกอน (Oregon Health Insurance Experiment) ซึ่งใช้การจับสลากเพื่อสุ่มการเข้าถึง Medicaid ให้หลักฐานเชิงทดลองที่หาได้ยากว่าการคุ้มครองเพิ่มการใช้บริการและลดภาระทางการเงิน งานเปรียบเทียบข้ามประเทศและการทบทวนอย่างเป็นระบบของการปฏิรูปความคุ้มครองถ้วนหน้าเสริมสิ่งนี้ และการวิเคราะห์ขององค์การอนามัยโลกอธิบายว่าหน้าที่ทางการเงินเบื้องหลังการประกันภัยสามารถจัดเรียงได้อย่างไรเพื่อมุ่งสู่การคุ้มครองถ้วนหน้า

History

การรวมความเสี่ยงสำหรับการเจ็บป่วยมีรากฐานมาจากการช่วยเหลือซึ่งกันและกันและกองทุนของสมาคมอาชีพ ซึ่งได้รับการจัดตั้งอย่างเป็นทางการในการประกันสุขภาพสังคมของบิสมาร์กในเยอรมนีช่วงปลายศตวรรษที่ 19 และในรูปแบบที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาษีในบริการสุขภาพแห่งชาติของอังกฤษหลังสงคราม บทความของ Arrow ในปี 1963 ให้คำอธิบายเชิงทฤษฎีว่าทำไมการประกันภัยจึงเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลสุขภาพ และงานเชิงประจักษ์ในภายหลัง — ซึ่งจบลงด้วยหลักฐานเชิงสุ่ม เช่น การทดลองในโอเรกอน — ได้ทดสอบว่าการคุ้มครองเปลี่ยนแปลงการใช้บริการและการป้องกันอย่างไร

Debates

การประกันภัยควรเรียกเก็บค่าร่วมจ่ายเท่าใด?

การร่วมจ่ายช่วยยับยั้งภาวะภัยทางศีลธรรม แต่ก็อาจขัดขวางการดูแลที่จำเป็นและส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยมากที่สุด ดังนั้นระดับและการออกแบบที่เหมาะสมของค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจึงเป็นที่ถกเถียงกัน

การขยายความคุ้มครองช่วยปรับปรุงสุขภาพของประชากรหรือไม่?

การขยายความคุ้มครองช่วยเพิ่มการใช้บริการและการป้องกันทางการเงินได้อย่างน่าเชื่อถือ แต่ผลกระทบที่วัดได้ต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพนั้นยากที่จะแสดงให้เห็นและแตกต่างกันไปตามบริบท ทำให้ขนาดของผลประโยชน์ด้านสุขภาพยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการประกันสุขภาพสังคมกับระบบที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาษีคืออะไร?

การประกันสุขภาพสังคมระดมทุนส่วนใหญ่ผ่านการสมทบภาคบังคับ ซึ่งมักจะอิงตามค่าจ้างไปยังกองทุนประกันภัย ในขณะที่รูปแบบที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาษี (บริการสุขภาพแห่งชาติ) จ่ายค่ารักษาพยาบาลจากรายได้ทั่วไปของรัฐบาล ทั้งสองรูปแบบรวมความเสี่ยงในกลุ่มประชากร แต่แตกต่างกันในวิธีการจัดเก็บและบริหารรายได้

ภาวะภัยทางศีลธรรมในการประกันสุขภาพคืออะไร?

เนื่องจากการประกันภัยช่วยลดราคาที่ผู้ป่วยต้องจ่าย ณ จุดที่รับบริการ ผู้คนอาจใช้บริการมากขึ้นกว่าที่พวกเขาจะใช้ในราคาเต็ม บริษัทประกันตอบสนองด้วยการร่วมจ่าย เช่น ค่าลดหย่อนและค่าร่วมจ่าย เพื่อควบคุมสิ่งนี้โดยไม่ลดทอนการป้องกันทางการเงิน