ระบบประกันและการชดเชยค่าบริการ

การประกันสุขภาพเป็นการรวมความเสี่ยงทางการเงินเพื่อให้สมาชิกสมทบทุนล่วงหน้า และกองทุนจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อจำเป็น ในขณะที่การชดเชยค่าบริการคือกระบวนการที่กองทุนนั้นชำระค่าบริการที่ครอบคลุมให้กับผู้ป่วยหรือผู้ให้บริการ การประกันและการชดเชยค่าบริการร่วมกันกำหนดว่าบริการใดบ้างที่ครอบคลุม ผู้ป่วยต้องจ่ายโดยตรงเท่าใด และผู้ให้บริการจะได้รับเงินคืนอย่างไร

Definition

ประกันสุขภาพคือข้อตกลงที่สมาชิกชำระเงินสมทบล่วงหน้าเข้าสู่กองทุนเพื่อครอบคลุมค่าบริการสุขภาพที่กำหนดเมื่อจำเป็น; การชดเชยค่าบริการคือการชำระค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมเหล่านั้น ไม่ว่าจะโดยการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการโดยตรง หรือโดยการคืนเงินให้ผู้ป่วยสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงวิธีการที่ประกันสุขภาพจัดระเบียบการรวมความเสี่ยงและการครอบคลุม คุณสมบัติที่กำหนดชุดสิทธิประโยชน์และการร่วมจ่าย ปัญหาข้อมูลที่ทำให้ประกันสุขภาพแตกต่างจากตลาดอื่น ๆ และกลไกการชดเชยค่าบริการ โดยเชื่อมโยงรายได้และการรวมความเสี่ยงเข้ากับการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการ

Core questions

• ประกันสุขภาพรวมและถ่ายโอนความเสี่ยงทางการเงินอย่างไร?
• อะไรคือกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ และค่าลดหย่อน ค่าร่วมจ่าย และค่าประกันร่วมแบ่งปันค่าใช้จ่ายกับสมาชิกอย่างไร?
• เหตุใดปัญหาข้อมูล เช่น การเลือกที่ไม่พึงประสงค์และภาวะภัยทางศีลธรรมจึงเกิดขึ้นในการประกันสุขภาพ?
• การชดเชยค่าบริการสำหรับผู้ป่วยและผู้ให้บริการทำงานอย่างไร?

Key concepts

• การรวมความเสี่ยงและการชำระล่วงหน้า
• ชุดสิทธิประโยชน์และบริการที่ครอบคลุม
• การร่วมจ่าย: ค่าลดหย่อน, ค่าร่วมจ่าย, ค่าประกันร่วม
• การเลือกที่ไม่พึงประสงค์
• ภาวะภัยทางศีลธรรม
• ประกันสุขภาพสังคมเทียบกับประกันสุขภาพเอกชน
• การเรียกร้องและการประมวลผลการชดเชยค่าบริการ

Key theories

ปัญหาข้อมูลในตลาดบริการทางการแพทย์

การวิเคราะห์ของ Arrow แสดงให้เห็นว่าความไม่แน่นอนและข้อมูลที่ไม่สมมาตรทำให้การดูแลทางการแพทย์แตกต่างจากตลาดทั่วไป ก่อให้เกิดการเลือกที่ไม่พึงประสงค์และภาวะภัยทางศีลธรรม ซึ่งการออกแบบประกันภัยต้องจัดการผ่านการรวมกลุ่ม การร่วมจ่าย และการกำกับดูแล

Mechanisms

สมาชิกจ่ายเบี้ยประกันหรือเงินสมทบเข้าสู่กองทุน ซึ่งเป็นการแลกเปลี่ยนการจ่ายเงินจำนวนน้อยที่แน่นอนกับความเสี่ยงที่ไม่แน่นอนของค่ารักษาพยาบาลจำนวนมาก ผู้รับประกันกำหนดชุดสิทธิประโยชน์และมักจะใช้การร่วมจ่าย เช่น ค่าลดหย่อน (deductibles), ค่าร่วมจ่าย (copayments) หรือค่าประกันร่วม (coinsurance) ซึ่งทั้งสองอย่างนี้ช่วยเพิ่มรายได้และลดการใช้บริการเกินความจำเป็น เนื่องจากผู้เอาประกันรู้เกี่ยวกับความเสี่ยงและพฤติกรรมของตนเองมากกว่าผู้รับประกัน ตลาดจึงมีแนวโน้มที่จะเกิดการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ (adverse selection) (ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงซื้อความคุ้มครองมากขึ้น) และภาวะภัยทางศีลธรรม (moral hazard) (ผู้เอาประกันใช้บริการมากขึ้น) การเป็นสมาชิกภาคบังคับ การปรับความเสี่ยง และการร่วมจ่ายถูกนำมาใช้เพื่อจัดการกับสิ่งเหล่านี้ จากนั้นการชดเชยค่าบริการจะชำระค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุม ไม่ว่าจะล่วงหน้าหรือย้อนหลัง โดยการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการโดยตรงหรือคืนเงินให้ผู้ป่วย

Clinical relevance

การประกันและการชดเชยค่าบริการกำหนดว่าบริการใดบ้างที่ครอบคลุมและผู้ป่วยต้องจ่ายเองเท่าใด ซึ่งส่งผลต่อการเข้าถึงการดูแลและการชำระเงินคืนทางการเงินที่ผู้ให้บริการได้รับ บทความนี้อธิบายถึงข้อตกลงเหล่านั้นเพื่อเป็นแนวทางและไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเลือกความคุ้มครองหรือการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนส่วนบุคคล

Epidemiology

การประกันภัยที่ครอบคลุมและเป็นภาคบังคับซึ่งมีกลุ่มความเสี่ยงที่กว้างขวางมีความสัมพันธ์กับการคุ้มครองทางการเงินที่มากขึ้น ในขณะที่ระบบที่มีความคุ้มครองน้อยและการร่วมจ่ายที่สูงทำให้สมาชิกต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายที่สูงมาก การวิเคราะห์ข้ามประเทศเชื่อมโยงการขยายความคุ้มครองแบบชำระล่วงหน้ากับการคุ้มครองทางการเงินที่ดีขึ้น และเป็นหัวใจสำคัญของวาระการครอบคลุมสุขภาพถ้วนหน้า

History

กองทุนสงเคราะห์ผู้ป่วยแบบมีส่วนร่วมเกิดขึ้นในยุโรปช่วงศตวรรษที่ 19 และได้รับการจัดตั้งอย่างเป็นทางการในกฎหมายประกันสังคมของบิสมาร์ก ในขณะที่การประกันภัยเอกชนแบบสมัครใจและแบบนายจ้างขยายตัวในศตวรรษที่ 20 โดยเฉพาะในสหรัฐอเมริกา บทความของ Arrow ในปี 1963 ได้วางรากฐานการวิเคราะห์เศรษฐศาสตร์สุขภาพของตลาดประกันภัย และตั้งแต่ปี 2010 นโยบายได้เปลี่ยนไปเน้นการขยายความคุ้มครองแบบภาคบังคับและรวมกลุ่มเป็นเส้นทางสู่การครอบคลุมสุขภาพถ้วนหน้า

Debates

การร่วมจ่ายในระดับใดจึงจะเหมาะสม?

การร่วมจ่ายสามารถยับยั้งการใช้บริการที่ไม่จำเป็นและเพิ่มรายได้ แต่ก็อาจขัดขวางการดูแลที่จำเป็นและลดการคุ้มครองทางการเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับสมาชิกที่ยากจนและป่วยหนัก ดังนั้นระดับและการออกแบบค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยที่เหมาะสมจึงยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการประกันและการชดเชยค่าบริการคืออะไร?

การประกันคือข้อตกลงที่รวมเงินสมทบที่สมาชิกชำระล่วงหน้าเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลเมื่อจำเป็น; การชดเชยค่าบริการคือกระบวนการต่อมาของการชำระค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมเหล่านั้น ไม่ว่าจะโดยการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการโดยตรง หรือโดยการคืนเงินให้ผู้ป่วยสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์และภาวะภัยทางศีลธรรมคืออะไร?

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์คือแนวโน้มที่ผู้มีความเสี่ยงสูงจะซื้อความคุ้มครองมากขึ้น เนื่องจากพวกเขารู้ความเสี่ยงของตนเองดีกว่าผู้รับประกัน ในขณะที่ภาวะภัยทางศีลธรรมคือแนวโน้มที่ผู้เอาประกันจะใช้บริการมากขึ้นเนื่องจากพวกเขาไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดอีกต่อไป ทั้งสองอย่างเกิดจากความไม่สมมาตรของข้อมูลและต้องได้รับการจัดการโดยการออกแบบประกันภัย