ระบบประกันสุขภาพ

ระบบประกันสุขภาพคือการจัดการที่รวบรวมความเสี่ยงทางการเงินจากการเจ็บป่วย เพื่อให้สมาชิกจ่ายเงินสมทบหรือเบี้ยประกันเป็นประจำเพื่อแลกกับการได้รับความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลบางส่วนหรือทั้งหมดเมื่อจำเป็น การเปลี่ยนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่แน่นอนและอาจเป็นหายนะให้เป็นการสมทบที่คาดการณ์ได้ การประกันภัยจึงให้ความคุ้มครองทางการเงินและกำหนดว่าใครสามารถเข้าถึงบริการได้

Definition

ระบบประกันสุขภาพคือการจัดการที่รวบรวมเงินสมทบหรือเบี้ยประกันจากกลุ่มคนเพื่อแบ่งปันความเสี่ยงทางการเงินจากการเจ็บป่วย โดยจ่ายค่าบริการที่ครอบคลุมเมื่อสมาชิกต้องการการดูแล และด้วยเหตุนี้จึงปกป้องพวกเขาจากค่าใช้จ่ายทั้งหมด

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงหลักการของการรวมความเสี่ยงและการชำระเงินล่วงหน้า; รูปแบบหลักของความคุ้มครอง (ประกันสุขภาพถ้วนหน้า, บริการสุขภาพแห่งชาติ, ประกันเอกชนและประกันภาคสมัครใจ, และโครงการที่อิงชุมชน); ปัญหาตลาดที่ประกันภัยต้องจัดการ เช่น การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ (adverse selection) และภาวะภัยทางศีลธรรม (moral hazard); และความสัมพันธ์ระหว่างความคุ้มครองประกันภัย การเข้าถึง และผลลัพธ์ นี่คือหัวข้ออ้างอิงเกี่ยวกับวิธีการจัดระเบียบความคุ้มครอง ไม่ใช่คำแนะนำในการเลือกแผนประกัน

Core questions

• การรวมความเสี่ยงเปลี่ยนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่แน่นอนให้เป็นการสมทบที่คาดการณ์ได้อย่างไร?
• ประกันสุขภาพมีรูปแบบใดบ้าง และใครบ้างที่ได้รับความคุ้มครองจากแต่ละรูปแบบ?
• การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ (adverse selection) และภาวะภัยทางศีลธรรม (moral hazard) ส่งผลต่อการออกแบบประกันภัยอย่างไร?
• การมีประกันภัยส่งผลต่อการเข้าถึงการดูแลและผลลัพธ์อย่างไร?

Key concepts

• การรวมความเสี่ยงและการชำระเงินล่วงหน้า
• การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ (Adverse selection)
• ภาวะภัยทางศีลธรรม (Moral hazard)
• ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
• ประกันเอกชนและประกันภาคสมัครใจ
• ประกันสุขภาพที่อิงชุมชน
• ความกว้าง ความลึก และความสูงของความคุ้มครอง
• การคุ้มครองทางการเงิน

Mechanisms

การประกันภัยทำงานโดยการเก็บเงินสมทบหรือเบี้ยประกันล่วงหน้าและนำมารวมกัน เพื่อให้ค่าใช้จ่ายของผู้ที่เจ็บป่วยได้รับการชดเชยจากเงินสมทบของคนทั้งกลุ่ม การชำระเงินล่วงหน้านี้ช่วยลดความจำเป็นในการจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมด ณ จุดที่รับบริการ และเป็นแหล่งที่มาของการคุ้มครองทางการเงิน ปัญหาคลาสสิกสองประการที่กำหนดการออกแบบคือ: การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ (adverse selection) ซึ่งผู้ที่คาดว่าจะใช้บริการมากกว่ามีแนวโน้มที่จะเข้าร่วมมากขึ้น ซึ่งคุกคามความสมดุลของกลุ่มและกระตุ้นให้เกิดการเป็นสมาชิกภาคบังคับหรือการปรับความเสี่ยง; และภาวะภัยทางศีลธรรม (moral hazard) ซึ่งการมีประกันภัยทำให้ราคาค่ารักษาพยาบาล ณ จุดที่ใช้บริการลดลงและสามารถเพิ่มการใช้บริการได้ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการร่วมจ่าย เคนเนธ แอร์โรว์ (Kenneth Arrow) ได้วิเคราะห์ว่าทำไมตลาดการแพทย์ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะด้วยความไม่แน่นอนและความไม่สมมาตรของข้อมูล จึงแตกต่างจากตลาดแข่งขันทั่วไป และทำไมประกันภัยและสถาบันที่ไม่ใช่ตลาดจึงเกิดขึ้นเพื่อแก้ไขปัญหาเหล่านี้

Clinical relevance

ความคุ้มครองประกันภัยของผู้ป่วยมีอิทธิพลต่อว่าพวกเขาสามารถจ่ายค่าบริการที่แนะนำได้หรือไม่ สิ่งใดที่ครอบคลุม และสิ่งที่พวกเขาต้องจ่าย ดังนั้นจึงเป็นส่วนหนึ่งของบริบทที่เกี่ยวข้องกับการดูแลทางคลินิก เนื้อหานี้อธิบายโครงสร้างความคุ้มครองเพื่อการอ้างอิง และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเลือกความคุ้มครองส่วนบุคคลหรือการรักษา

Epidemiology

สัดส่วนของประชากรที่มีความคุ้มครองประกันภัยและความลึกของความคุ้มครองนั้นแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละประเทศ และมีความสัมพันธ์กับความแตกต่างของความต้องการที่ไม่ได้รับการตอบสนอง ภาระค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง และการเข้าถึง การสำรวจเปรียบเทียบแสดงให้เห็นว่าช่องว่างและความซับซ้อนของความคุ้มครองมีความสัมพันธ์กับอุปสรรคด้านค่าใช้จ่ายในการดูแล และการขยายความคุ้มครองสาธารณะแบบสุ่มพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการและการคุ้มครองทางการเงินที่วัดผลได้

Evidence & guidelines

กรอบการทำงานความคุ้มครองถ้วนหน้าขององค์การอนามัยโลกเป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงบรรทัดฐานสำหรับการขยายประกันภัยและการรวมความเสี่ยง ในขณะที่การศึกษาแบบสุ่มของ Oregon Medicaid และการสำรวจข้ามประเทศให้หลักฐานเปรียบเทียบว่าความคุ้มครองทำอะไรได้บ้าง แหล่งข้อมูลเหล่านี้อธิบายผลกระทบและเป้าหมายของความคุ้มครองในระดับประชากร และใช้ที่นี่เพื่อเป็นแนวทาง ไม่ใช่คำแนะนำเชิงบังคับ

History

การประกันสุขภาพภาคบังคับเริ่มต้นด้วยกฎหมายประกันการเจ็บป่วยปี 1883 ของออตโต ฟอน บิสมาร์ก (Otto von Bismarck) ในเยอรมนี ซึ่งรวบรวมเงินสมทบผ่านกองทุนการเจ็บป่วยและกลายเป็นต้นแบบสำหรับการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความคุ้มครองถ้วนหน้าที่ได้รับทุนจากภาษีตามมาด้วยบริการสุขภาพแห่งชาติของสหราชอาณาจักรในปี 1948 บทความของเคนเนธ แอร์โรว์ (Kenneth Arrow) ในปี 1963 ได้วางรากฐานทางเศรษฐกิจสำหรับการทำความเข้าใจว่าทำไมตลาดการดูแลสุขภาพจึงต้องการประกันภัยและสถาบันที่ไม่ใช่ตลาดอื่นๆ และวาระความคุ้มครองถ้วนหน้าในภายหลังได้กำหนดการขยายประกันภัยเป็นเส้นทางสู่การคุ้มครองทางการเงิน

Debates

ควรสร้างสมดุลระหว่างการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ (adverse selection) และภาวะภัยทางศีลธรรม (moral hazard) อย่างไร?

การลงทะเบียนภาคบังคับและการปรับความเสี่ยงช่วยต่อต้านการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ ในขณะที่การร่วมจ่ายช่วยต่อต้านภาวะภัยทางศีลธรรม แต่การร่วมจ่ายก็สามารถยับยั้งการดูแลที่จำเป็นได้เช่นกัน การออกแบบความคุ้มครองที่จัดการทั้งสองอย่างโดยไม่เป็นอันตรายต่อการเข้าถึงยังคงเป็นความตึงเครียดอย่างต่อเนื่อง

ความคุ้มครองประกันภัยช่วยปรับปรุงสุขภาพได้มากน้อยเพียงใด?

ความคุ้มครองช่วยปรับปรุงการคุ้มครองทางการเงินและการเข้าถึงได้อย่างน่าเชื่อถือ แต่ผลกระทบที่วัดผลได้ต่อผลลัพธ์ทางคลินิกในช่วงเวลาติดตามสั้นๆ ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน เช่นในการทดลอง Oregon Medicaid ซึ่งพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการและการคุ้มครองที่ชัดเจน แต่มีผลกระทบทางคลินิกในระยะสั้นที่จำกัดกว่า

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• William Beveridge

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013
• who-2000-systems

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างประกันสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสุขภาพเอกชนคืออะไร?

ประกันสุขภาพถ้วนหน้ามักจะเป็นภาคบังคับ ได้รับการสนับสนุนทางการเงินจากการสมทบที่เกี่ยวข้องกับรายได้ และรวมความเสี่ยงในประชากรวงกว้างผ่านกองทุนสาธารณะหรือกึ่งสาธารณะ ประกันเอกชนมักจะเป็นภาคสมัครใจและกำหนดราคาตามเบี้ยประกันที่อาจสะท้อนความเสี่ยง ดังนั้นกลุ่มผู้เอาประกันภัยและการคุ้มครองจึงขึ้นอยู่กับผู้ที่เลือกเข้าร่วม

ภาวะภัยทางศีลธรรม (moral hazard) ในประกันสุขภาพคืออะไร?

ภาวะภัยทางศีลธรรมคือแนวโน้มที่ผู้เอาประกันภัยจะใช้บริการมากขึ้นเนื่องจากประกันภัยทำให้ราคาที่พวกเขาต้องจ่าย ณ จุดที่ใช้บริการลดลง นี่เป็นเหตุผลหนึ่งที่แผนประกันหลายแผนรวมการร่วมจ่าย เช่น ค่าลดหย่อนหรือค่าร่วมจ่าย แม้ว่ามาตรการดังกล่าวก็สามารถยับยั้งการดูแลที่จำเป็นได้เช่นกัน