รูปแบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ

รูปแบบการเงินการคลังด้านสุขภาพคือวิธีการที่มีโครงสร้างซึ่งสังคมระดมเงินสำหรับบริการสุขภาพ รวบรวมเงินนั้นเพื่อแบ่งปันความเสี่ยงจากการเจ็บป่วย และใช้เพื่อจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการ รูปแบบหลัก — การเก็บภาษีทั่วไป, การประกันสุขภาพภาคสังคม, การประกันภัยเอกชน, และการชำระเงินโดยตรงจากกระเป๋า — แตกต่างกันในเรื่องผู้มีส่วนร่วม, วิธีการแบ่งปันความเสี่ยง, และวิธีการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการ และความแตกต่างเหล่านี้กำหนดการเข้าถึง, ต้นทุน, และการคุ้มครองทางการเงิน

Definition

รูปแบบการเงินการคลังด้านสุขภาพคือการจัดการที่เงินทุนสำหรับบริการสุขภาพถูกระดม (ผ่านภาษี, เงินสมทบประกันสังคมภาคบังคับ, เบี้ยประกัน, หรือการชำระเงินโดยตรง), รวมกันเพื่อกระจายความเสี่ยงทางการเงิน, และใช้เพื่อจัดซื้อหรือให้บริการดูแลสุขภาพ

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมหน้าที่ของการจัดเก็บรายได้, การรวมความเสี่ยง, และการจัดซื้อ; รูปแบบการเงินการคลังหลักและวิธีการรวมกันในระบบจริง; วิธีการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการและสิ่งจูงใจที่สร้างขึ้น; และแนวคิดเรื่องคุณค่าและเป้าหมายสามประการ (Triple Aim) ที่ใช้ในการตัดสินการจัดการทางการเงิน เนื้อหานี้ถือว่าการเงินการคลังเป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีและนโยบาย และไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกหรือการลงทุน

Core questions

• รายได้สำหรับบริการสุขภาพถูกระดมมาจากไหนและจากใคร?
• ความเสี่ยงทางการเงินถูกรวมกันอย่างไรในประชากร?
• ผู้ให้บริการได้รับเงินอย่างไร และวิธีการชำระเงินเหล่านั้นส่งเสริมพฤติกรรมใด?
• รูปแบบการเงินการคลังส่งผลกระทบต่อความเท่าเทียม, ประสิทธิภาพ, และการคุ้มครองทางการเงินอย่างไร?

Key concepts

• การจัดเก็บรายได้
• การรวมความเสี่ยงและการอุดหนุนข้ามกลุ่ม
• การจัดซื้อเชิงกลยุทธ์
• การเงินการคลังแบบใช้ภาษี (Beveridge)
• การเงินการคลังแบบประกันสุขภาพภาคสังคม (Bismarck)
• การจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการ (ค่าบริการตามรายการ, การจ่ายตามรายหัว, งบประมาณรวม, DRG)
• คุณค่าในการดูแลสุขภาพ
• เป้าหมายสามประการ (The Triple Aim)

Mechanisms

การเงินการคลังดำเนินการผ่านสามหน้าที่ที่เชื่อมโยงกัน การจัดเก็บรายได้ระดมเงินจากภาษี, เงินสมทบประกันสังคมภาคบังคับ, เบี้ยประกันโดยสมัครใจ, หรือการชำระเงินโดยตรงจากกระเป๋า การรวมเงินนำรายได้มารวมกันเพื่อให้ค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยถูกแบ่งปันกับผู้มีสุขภาพดี และค่าใช้จ่ายในปีที่มีค่าใช้จ่ายสูงถูกแบ่งปันในหมู่คนจำนวนมาก ซึ่งเป็นแหล่งของการคุ้มครองทางการเงิน การจัดซื้อจากนั้นจัดสรรเงินทุนที่รวมกันให้แก่ผู้ให้บริการผ่านวิธีการชำระเงิน — ค่าบริการตามรายการ (fee-for-service), การจ่ายตามรายหัว (capitation), งบประมาณรวม (global budgets), หรือการจ่ายตามกรณี (case-based payment) เช่น กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis-related groups) — ซึ่งแต่ละวิธีสร้างสิ่งจูงใจที่แตกต่างกันสำหรับปริมาณ, ส่วนผสม, และต้นทุนของการดูแล ความสมดุลระหว่างหน้าที่เหล่านี้กำหนดรูปแบบ และนักวิเคราะห์มักจะตัดสินรูปแบบโดยคุณค่า (ผลลัพธ์ด้านสุขภาพต่อหน่วยการใช้จ่าย) ที่ผลิตได้ และโดยความเหมาะสมกับเป้าหมายสามประการ (Triple Aim)

Clinical relevance

รูปแบบการเงินการคลังกำหนดวิธีการชำระเงินสำหรับบริการที่แพทย์ผู้ปฏิบัติงานให้, สิ่งที่ครอบคลุม, และสิ่งจูงใจที่เกี่ยวข้องกับปริมาณและความเข้มข้นของการดูแล ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของบริบทของระบบที่งานทางคลินิกเกิดขึ้น เนื้อหานี้อธิบายการจัดการเหล่านี้เพื่อการอ้างอิงและไม่ได้ชี้นำการดูแลรายบุคคล

Epidemiology

รูปแบบการเงินการคลังแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและภายในประเทศ และการศึกษาเปรียบเทียบเชื่อมโยงการเลือกรูปแบบและความก้าวหน้าของรูปแบบกับความแตกต่างในเรื่องผู้จ่าย, ผู้ใช้บริการ, และการคุ้มครองครัวเรือนได้ดีเพียงใด การวิเคราะห์ข้ามประเทศของระบบที่มีรายได้ต่ำและปานกลางแสดงให้เห็นว่าความเท่าเทียมกันของการเงินการคลังและการใช้บริการขึ้นอยู่กับสัดส่วนของเงินทุนที่ชำระล่วงหน้าและรวมกันอย่างมาก แทนที่จะเป็นการชำระเงินจากกระเป๋า

Evidence & guidelines

กรอบการทำงานขององค์การอนามัยโลกเกี่ยวกับหน้าที่ทางการเงินการคลังและวาระการครอบคลุมสุขภาพถ้วนหน้าให้การอ้างอิงเชิงบรรทัดฐาน ในขณะที่การศึกษาเชิงสังเกตการณ์ข้ามประเทศให้หลักฐานเปรียบเทียบเกี่ยวกับประสิทธิภาพของรูปแบบ แหล่งข้อมูลเหล่านี้อธิบายการจัดการและเป้าหมายระดับระบบและใช้สำหรับการปฐมนิเทศ ไม่ใช่เป็นนโยบายเชิงบังคับหรือคำแนะนำทางคลินิก

History

รูปแบบต้นแบบสองแบบเกิดขึ้นในยุโรป: การประกันสุขภาพภาคสังคมของบิสมาร์กในเยอรมนีช่วงทศวรรษ 1880 ซึ่งได้รับเงินทุนจากการสมทบของนายจ้างและลูกจ้าง และดำเนินการผ่านกองทุนเจ็บป่วย และบริการสุขภาพแห่งชาติที่ได้รับเงินทุนจากภาษีซึ่งเป็นตัวอย่างโดยสหราชอาณาจักรตั้งแต่ปี 1948 (รูปแบบ Beveridge) การประกันภัยเอกชนและการชำระเงินจากกระเป๋าอยู่ร่วมกับทั้งสองรูปแบบ รายงานสุขภาพโลกปี 2000 ได้ปรับกรอบการจัดการเหล่านี้เป็นการรวมกันของหน้าที่ทั่วไป และการเคลื่อนไหวเพื่อการครอบคลุมถ้วนหน้าในภายหลังได้เน้นย้ำการชำระล่วงหน้าและการรวมเงินเป็นเส้นทางสู่การคุ้มครองทางการเงิน

Debates

รูปแบบการเงินการคลังใดที่บรรลุการครอบคลุมถ้วนหน้าได้ดีที่สุด?

เส้นทางที่ใช้ภาษีและการประกันสังคมต่างมุ่งเป้าไปที่การเงินที่ชำระล่วงหน้าและรวมกัน แต่มีความแตกต่างกันในฐานรายได้, การกำกับดูแล, และความเท่าเทียม และมีการถกเถียงอย่างต่อเนื่องว่าเส้นทางใดมีความเป็นไปได้และเท่าเทียมกันมากกว่าในบริบทของประเทศที่แตกต่างกัน

ควรจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการอย่างไร?

ค่าบริการตามรายการให้รางวัลแก่ปริมาณ, การจ่ายตามรายหัวและงบประมาณรวมควบคุมต้นทุนแต่อาจให้บริการไม่เพียงพอ, และการจ่ายตามกรณีอยู่ตรงกลาง; การปรับการจ่ายเงินให้สอดคล้องกับคุณค่ามากกว่าปริมาณเป็นปัญหาการออกแบบที่ยังคงมีอยู่และยังไม่ได้รับการแก้ไข

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างรูปแบบการเงินการคลังแบบบิสมาร์กและเบเวอร์ริดจ์คืออะไร?

รูปแบบบิสมาร์กให้เงินทุนแก่การดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ผ่านเงินสมทบประกันสังคมภาคบังคับที่ผูกกับการจ้างงานและส่งผ่านกองทุนเจ็บป่วย ในขณะที่รูปแบบเบเวอร์ริดจ์ให้เงินทุนจากภาษีทั่วไปผ่านบริการสุขภาพแห่งชาติ ทั้งสองพึ่งพาการชำระล่วงหน้าและการรวมเงินมากกว่าการชำระเงินจากกระเป๋า

ทำไมการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการจึงมีความสำคัญ?

วิธีการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการกำหนดปริมาณ, ส่วนผสม, และต้นทุนของการดูแลที่พวกเขาให้: ค่าบริการตามรายการมักจะเพิ่มปริมาณของบริการ ในขณะที่การจ่ายตามรายหัวและงบประมาณให้รางวัลการควบคุมต้นทุน ดังนั้น การออกแบบการจ่ายเงินจึงเป็นกลไกสำคัญในการนำรูปแบบการเงินการคลังไปสู่คุณค่า