รูปแบบการชำระเงินและการเบิกจ่าย
รูปแบบการชำระเงินแก่ผู้ให้บริการคือหลักเกณฑ์ที่ระบบสุขภาพใช้ในการจ่ายเงินให้แก่แพทย์ โรงพยาบาล และผู้ให้บริการอื่น ๆ สำหรับบริการที่พวกเขาให้ เนื่องจากวิธีการชำระเงินสร้างแรงจูงใจที่มีอิทธิพลต่อปริมาณ ประเภท และการประสานงานของการดูแล การออกแบบการชำระเงินจึงเป็นหนึ่งในกลไกที่ทรงพลังที่สุดในการส่งผลต่อประสิทธิภาพของระบบสุขภาพ
Definition
รูปแบบการชำระเงินแก่ผู้ให้บริการคือวิธีการและหน่วยที่ผู้จ่ายเงินโอนเงินให้แก่ผู้ให้บริการเพื่อแลกกับบริการสุขภาพ เช่น ต่อบริการ ต่อผู้ป่วยต่อช่วงเวลา ต่อกรณี หรือสำหรับชุดบริการ พร้อมด้วยแรงจูงใจที่หน่วยการชำระเงินนั้นสร้างขึ้น
Scope
หัวข้อนี้ครอบคลุมกลไกหลักในการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการ ได้แก่ การจ่ายตามรายการบริการ (fee-for-service), การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation), เงินเดือน (salary), การจ่ายตามกรณี (case-based payment) และรูปแบบการจ่ายแบบรวม (bundled) หรือแบบประชากร (population-based) พร้อมด้วยแรงจูงใจที่แต่ละรูปแบบสร้างขึ้น และความพยายามในการปฏิรูปที่มุ่งเน้นการจ่ายตามคุณค่า (value) มากกว่าปริมาณ (volume) เช่น องค์กรดูแลที่รับผิดชอบ (accountable care organisations) และการจ่ายตามผลงาน (pay-for-performance) นี่คือข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิด ไม่ใช่คำแนะนำในการดำเนินงานหรือการทำสัญญา
Core questions
- ผู้ให้บริการสามารถรับการชำระเงินด้วยวิธีหลักใดบ้าง และแต่ละวิธีให้รางวัลแก่หน่วยบริการใด?
- วิธีการชำระเงินแต่ละวิธีมีผลต่อปริมาณ ประเภท และการประสานงานของการดูแลอย่างไร?
- วิธีการที่อิงตามปริมาณ เช่น การจ่ายตามรายการบริการ สร้างปัญหาอะไรบ้าง?
- รูปแบบที่อิงตามคุณค่าและอิงตามประชากรพยายามปรับแรงจูงใจใหม่ได้อย่างไร?
Key concepts
- การจ่ายตามรายการบริการ
- การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว
- เงินเดือน
- การจ่ายตามกรณี (เช่น กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม)
- การจ่ายแบบรวมหรือตามตอนของการรักษา
- การจ่ายตามผลงาน
- องค์กรดูแลที่รับผิดชอบ
- การจ่ายตามคุณค่า
- งบประมาณรวมและงบประมาณตามประชากร
Key theories
- แรงจูงใจในการชำระเงินและการเปลี่ยนไปสู่คุณค่า
- เนื่องจากผู้ให้บริการตอบสนองต่อวิธีการที่พวกเขาได้รับเงิน การจ่ายเงินตามปริมาณ เช่น การจ่ายตามรายการบริการ จึงให้รางวัลแก่ปริมาณมากกว่าผลลัพธ์ กรอบการปฏิรูปเสนอว่าการปรับการชำระเงินให้สอดคล้องกับคุณค่า — ผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ทำได้ต่อเงินที่ใช้ไป — และการให้กลุ่มผู้ให้บริการรับผิดชอบต่อต้นทุนและคุณภาพของประชากร สามารถตอบสนองเป้าหมายของการดูแลที่ดีขึ้นด้วยต้นทุนที่ต่ำลงได้ดียิ่งขึ้น
Mechanisms
หน่วยการชำระเงินแต่ละหน่วยให้รางวัลพฤติกรรมที่แตกต่างกัน การจ่ายตามรายการบริการจะจ่ายตามบริการแต่ละรายการ จึงให้รางวัลแก่ปริมาณที่มากขึ้น โดยมีแรงจูงใจที่อ่อนแอในการควบคุมหรือประสานงาน การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวจะจ่ายเงินจำนวนคงที่ต่อผู้ป่วยที่ลงทะเบียนต่อช่วงเวลา ซึ่งเป็นการโอนความเสี่ยงทางการเงินไปยังผู้ให้บริการและให้รางวัลแก่ประสิทธิภาพ แต่ก็สร้างแรงจูงใจที่ตรงกันข้ามในการให้บริการน้อยเกินไป เงินเดือนจะจ่ายตามเวลามากกว่าผลผลิต การจ่ายตามกรณี เช่น กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis-related groups) จะจ่ายเงินจำนวนคงที่ต่อการเข้ารับการรักษาสำหรับประเภทกรณีที่กำหนด ซึ่งส่งเสริมประสิทธิภาพภายในแต่ละตอนของการรักษา รูปแบบการจ่ายแบบรวมและแบบประชากรจะขยายการชำระเงินครั้งเดียวครอบคลุมตลอดตอนของการรักษาหรือประชากรทั้งหมด โดยมีเป้าหมายเพื่อส่งเสริมการประสานงานและผลลัพธ์ การปฏิรูปที่เน้นคุณค่าจะเพิ่มมาตรการผลลัพธ์และคุณภาพเข้าไปในกลไกเหล่านี้ เพื่อให้การชำระเงินขึ้นอยู่กับผลงานบางส่วนมากกว่ากิจกรรมเพียงอย่างเดียว
Clinical relevance
การออกแบบการชำระเงินมีอิทธิพลต่อเงื่อนไขที่แพทย์ปฏิบัติงาน รวมถึงแรงจูงใจในการให้บริการมากขึ้นหรือน้อยลง และการประสานงานการดูแลในสถานพยาบาลต่าง ๆ หัวข้อนี้อธิบายว่าการชำระเงินมีผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการในระดับระบบอย่างไร และไม่ใช่แนวทางสำหรับการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล
Evidence & guidelines
กรอบนโยบาย เช่น Triple Aim และการดูแลที่เน้นคุณค่า (value-based care) และข้อเสนอสำหรับองค์กรดูแลที่รับผิดชอบ ได้ผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างกว้างขวางจากการจ่ายตามรายการบริการแบบบริสุทธิ์ไปสู่การจัดเตรียมแบบแบ่งปันผลประหยัด (shared-savings), แบบรวม (bundled) และแบบประชากร (population-based) โดยเฉพาะใน Medicare การประเมินรูปแบบเหล่านี้รายงานผลลัพธ์ที่หลากหลาย — การประหยัดและผลกระทบด้านคุณภาพที่พอประมาณในบางโครงการ — และหลักฐานยังคงเป็นพื้นที่ที่กำลังมีการวิจัยด้านบริการสุขภาพอย่างต่อเนื่องมากกว่าที่จะเป็นชุดแนวทางที่สรุปได้แล้ว
History
การจ่ายตามรายการบริการเป็นวิธีการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการที่เคยมีบทบาทสำคัญในหลายระบบ ความกังวลว่ามันให้รางวัลแก่ปริมาณมากกว่าคุณค่า ประกอบกับการจ่ายเงินล่วงหน้าตามกรณีที่นำมาใช้ผ่านกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมในทศวรรษ 1980 ได้กระตุ้นให้เกิดการทดลองกับการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว การจ่ายตามผลงาน และตั้งแต่ปลายทศวรรษ 2000 องค์กรดูแลที่รับผิดชอบและการจ่ายแบบรวม ซึ่งถูกกำหนดโดยการเคลื่อนไหว Triple Aim และการดูแลที่เน้นคุณค่า
Debates
- การจ่ายตามคุณค่าสามารถทำตามคำมั่นสัญญาได้หรือไม่?
- การปฏิรูปที่จ่ายตามผลลัพธ์และการประสานงานมีเป้าหมายเพื่อควบคุมแรงจูงใจด้านปริมาณของการจ่ายตามรายการบริการ แต่หลักฐานว่ารูปแบบการดูแลที่รับผิดชอบและแบบรวมสามารถลดต้นทุนและปรับปรุงคุณภาพได้อย่างน่าเชื่อถือหรือไม่นั้นยังคงหลากหลาย และวิธีการวัดและระบุคุณค่านั้นก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่
Key figures
- Donald Berwick
- Michael Porter
- Elliott Fisher
- Mark McClellan
- Uwe Reinhardt
Related topics
Seminal works
- berwick-2008
- fisher-2009
- porter-2010
Frequently asked questions
- เหตุใดการจ่ายตามรายการบริการจึงถูกวิพากษ์วิจารณ์?
- เนื่องจากเป็นการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการสำหรับแต่ละบริการที่ให้ จึงให้รางวัลแก่ปริมาณการดูแลมากกว่าผลลัพธ์ และมีแรงจูงใจน้อยในการประสานงานการดูแลหรือหลีกเลี่ยงบริการที่ไม่จำเป็น นี่คือความกังวลหลักที่การปฏิรูปการจ่ายตามคุณค่าและการจ่ายแบบรวมพยายามแก้ไข
- การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวคืออะไร?
- การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวคือการจ่ายเงินจำนวนคงที่ให้แก่ผู้ให้บริการต่อผู้ป่วยที่ลงทะเบียนสำหรับช่วงเวลาที่กำหนด โดยไม่คำนึงว่าผู้ป่วยรายนั้นจะใช้บริการจำนวนเท่าใด มันให้รางวัลแก่ประสิทธิภาพและการป้องกัน แต่ก็สร้างความเสี่ยงที่ตรงกันข้ามในการให้บริการน้อยเกินไป ซึ่งการวัดคุณภาพมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน