การเลือกยาโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์: ประสิทธิผล ความปลอดภัย และต้นทุน

การเลือกยาโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์คือการเลือกทางเลือกในการรักษาโดยพิจารณาจากหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ว่ายาทำงานได้ดีเพียงใด ปลอดภัยเพียงใด และมีค่าใช้จ่ายเท่าใด ควบคู่ไปกับสถานการณ์และความชอบของผู้ป่วยเอง เป็นการนำกรอบแนวคิดของเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์มาใช้กับคำถามเฉพาะเจาะจงว่าควรใช้ยาชนิดใด หากมี

Definition

การเลือกยาโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์คือกระบวนการเลือกยาโดยการบูรณาการหลักฐานการวิจัยที่ดีที่สุดที่มีอยู่เกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยเข้ากับการตัดสินใจทางคลินิก ค่านิยมของผู้ป่วย และการพิจารณาต้นทุน เพื่อระบุทางเลือกที่ผลประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับมีความสมเหตุสมผลที่สุดเมื่อเทียบกับความเสี่ยงและทรัพยากรสำหรับสถานการณ์นั้นๆ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมโครงสร้างแนวคิดของการเปรียบเทียบยา: การประเมินหลักฐานด้านประสิทธิผลและประสิทธิภาพ การระบุถึงผลเสีย และการนำต้นทุนและคุณค่ามาประกอบการตัดสินใจ โดยนำเสนอสิ่งเหล่านี้ในฐานะแนวคิดการประเมินภายในเวชปฏิบัติทางเภสัชกรรม และไม่ได้ให้คำแนะนำในการสั่งจ่ายยาสำหรับยาหรือภาวะใดๆ

Core questions

• หลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่คืออะไรที่แสดงว่ายาสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วยได้?
• จะระบุ ประเมินเชิงปริมาณ และชั่งน้ำหนักผลเสียของทางเลือกในการรักษาเทียบกับผลประโยชน์ได้อย่างไร?
• ต้นทุนและคุณค่าเข้ามามีบทบาทในการเลือกระหว่างทางเลือกที่เทียบเคียงกันได้อย่างไร?
• จะประนีประนอมหลักฐานระดับประชากรและค่านิยมของผู้ป่วยแต่ละรายในการตัดสินใจครั้งเดียวได้อย่างไร?

Key concepts

• ประสิทธิผล (Efficacy) เทียบกับ ประสิทธิภาพ (effectiveness)
• ผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย
• ความสมดุลระหว่างผลประโยชน์และอันตราย
• อาการไม่พึงประสงค์จากยา
• ความคุ้มค่าและคุณค่า
• บัญชียาและการแลกเปลี่ยนยาเพื่อการรักษา
• การลดการใช้ยา (Deprescribing)

Key theories

เวชปฏิบัติเชิงประจักษ์

การบูรณาการหลักฐานการวิจัยภายนอกที่ดีที่สุดที่มีอยู่เข้ากับความเชี่ยวชาญทางคลินิกส่วนบุคคลและค่านิยมและสถานการณ์ของผู้ป่วย ซึ่งนำมาประยุกต์ใช้กับคำถามว่าจะเลือกยาชนิดใด แทนที่จะยึดติดกับประเพณีหรือประสบการณ์ที่ไม่เป็นระบบเพียงอย่างเดียว

Mechanisms

การเลือกโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ดำเนินการโดยการกำหนดคำถามทางคลินิกที่สามารถตอบได้ การค้นหาและประเมินหลักฐานที่เกี่ยวข้อง และการนำไปใช้โดยคำนึงถึงผู้ป่วยแต่ละราย (Sackett, 1996) ด้านผลประโยชน์ขึ้นอยู่กับข้อมูลประสิทธิผลและประสิทธิภาพ ซึ่งโดยอุดมคติแล้วควรเป็นผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย ด้านผลเสียจำเป็นต้องตระหนักว่าอาการไม่พึงประสงค์จากยาเป็นเรื่องปกติและมีผลกระทบ และการนิยาม การวินิจฉัย และการระบุสาเหตุของอาการไม่พึงประสงค์นั้นเป็นงานวิเคราะห์ในตัวมันเอง (Edwards & Aronson, 2000) การประมาณการแบบรวมระบุว่าอาการไม่พึงประสงค์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของอันตรายในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (Lazarou et al., 1998) การปรับให้เหมาะสมยังรวมถึงการตระหนักว่าเมื่อใดควรหยุดยาที่เคยเหมาะสม ซึ่งเป็นกระบวนการที่เรียกว่า deprescribing (Reeve et al., 2014)

Clinical relevance

ทักษะการประเมินที่อธิบายไว้ในที่นี้มีความสำคัญต่อเภสัชกรรมคลินิก คณะกรรมการบำบัด และงานบัญชียา รวมถึงการสอนการประเมินวรรณกรรมยาอย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายถึงวิธีการเปรียบเทียบยาอย่างมีเหตุผล และเป็นเอกสารอ้างอิงและสื่อการศึกษา ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการเลือก การสั่งจ่าย หรือการกำหนดขนาดยาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Epidemiology

อาการไม่พึงประสงค์จากยาเป็นปัจจัยสำคัญและสามารถป้องกันได้บางส่วนที่ก่อให้เกิดความเจ็บป่วย การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาเชิงพยากรณ์ประมาณการว่าอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่รุนแรงเกิดขึ้นในสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งเน้นย้ำว่าเหตุใดด้านผลเสียของการเลือกจึงไม่สามารถมองข้ามได้ (Lazarou et al., 1998)

Evidence & guidelines

เวชปฏิบัติเชิงประจักษ์เป็นวิธีการหลักสำหรับการเลือก (Sackett, 1996) และแนวทางปฏิบัติทางคลินิกเฉพาะโรคจะนำไปปฏิบัติสำหรับโรคเฉพาะ การศึกษาเชิงระบบเกี่ยวกับการลดการใช้ยา (deprescribing) แสดงให้เห็นว่าตรรกะเชิงประจักษ์เดียวกันนี้สามารถนำไปใช้กับการหยุดยาได้เช่นเดียวกับการเริ่มยา (Reeve et al., 2014) คำแนะนำเฉพาะเกี่ยวกับบัญชียาและการสั่งจ่ายยาได้รับการดูแลโดยหน่วยงานวิชาชีพและหน่วยงานกำกับดูแล และอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความอ้างอิงนี้

History

แม้ว่าการพิจารณาคุณค่าของการรักษาจะมีมาแต่โบราณ แต่การประเมินยาอย่างชัดเจนและเป็นระบบเพิ่งเกิดขึ้นไม่นาน การกำหนดเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ในทศวรรษ 1990 ได้ปรับเปลี่ยนการเลือกการรักษาเป็นการบูรณาการหลักฐานที่ได้รับการประเมินอย่างรอบคอบเข้ากับความเชี่ยวชาญทางคลินิกและค่านิยมของผู้ป่วย (Sackett, 1996) การตระหนักถึงอาการไม่พึงประสงค์จากยาว่าเป็นอันตรายที่สำคัญมากขึ้น (Lazarou et al., 1998; Edwards & Aronson, 2000) และต่อมา การกำหนดอย่างเป็นทางการของการลดการใช้ยา (deprescribing) (Reeve et al., 2014) ได้ขยายการเลือกจากการตัดสินใจครั้งเดียวไปสู่การปรับให้เหมาะสมอย่างต่อเนื่อง

Debates

ต้นทุนควรมีน้ำหนักมากน้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับประสิทธิผลและความปลอดภัย?

การบูรณาการต้นทุนและคุณค่าเข้ากับการเลือกเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางในหลักการ แต่การที่ต้นทุนควรจำกัดทางเลือกสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายอย่างชัดเจนเพียงใด เทียบกับในระดับบัญชียาหรือระดับนโยบาย ยังคงเป็นการตัดสินใจที่มีข้อโต้แย้ง

Key figures

• David Sackett
• R. Brian Haynes
• Jeffrey Aronson

Seminal works

• sackett-1996
• lazarou-1998
• edwards-2000

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างประสิทธิผล (efficacy) และประสิทธิภาพ (effectiveness) ในการเลือกยาคืออะไร?

ประสิทธิผล (efficacy) หมายถึงยาทำงานได้ดีเพียงใดภายใต้เงื่อนไขที่มีการควบคุมของการทดลอง ในขณะที่ประสิทธิภาพ (effectiveness) หมายถึงยาทำงานได้ดีเพียงใดในการปฏิบัติงานปกติ ทั้งสองอย่างเป็นข้อมูลในการเลือก และช่องว่างระหว่างสองสิ่งนี้สามารถเปลี่ยนทางเลือกที่ต้องการสำหรับการใช้งานจริงได้

การเลือกยาโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ละเลยผู้ป่วยแต่ละรายหรือไม่?

ไม่ การแพทย์เชิงประจักษ์ผสมผสานหลักฐานการวิจัยที่ดีที่สุดเข้ากับความเชี่ยวชาญทางคลินิกและค่านิยมและสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละรายอย่างชัดเจน ดังนั้นหลักฐานระดับประชากรจึงเป็นข้อมูลประกอบแต่ไม่ได้เป็นตัวกำหนดทางเลือกด้วยตัวมันเอง