การคัดแยกผู้ป่วยเชิงจริยธรรมและการตัดสินใจจัดสรรทรัพยากร

การคัดแยกผู้ป่วยคือการจัดลำดับผู้ป่วยตามความเร่งด่วนและโอกาสที่จะได้รับประโยชน์ เพื่อให้การดูแลที่จำกัดไปถึงผู้ที่ต้องการมากที่สุด ในสถานการณ์ภัยพิบัติและเหตุการณ์ที่มีผู้บาดเจ็บจำนวนมาก การคัดแยกผู้ป่วยกลายเป็นปัญหาของความยุติธรรมในการจัดสรรทรัพยากร เนื่องจากเป้าหมายเปลี่ยนจากการทำสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับแต่ละบุคคลไปสู่การทำสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับประชากรโดยรวมด้วยทรัพยากรที่จำกัด จริยธรรมของการคัดแยกผู้ป่วยเกี่ยวข้องกับหลักการใดที่ใช้ในการตัดสินใจจัดสรรทรัพยากรเหล่านี้ และจะนำมาประยุกต์ใช้อย่างยุติธรรมและโปร่งใสได้อย่างไร

Definition

การคัดแยกผู้ป่วยเชิงจริยธรรมคือการจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยเพื่อรับการดูแลรักษาอย่างมีหลักการภายใต้สภาวะที่ขาดแคลน โดยจัดสรรการรักษา การขนส่ง หรือทรัพยากรที่จำกัดตามคุณค่าที่สามารถอธิบายได้ เช่น การเพิ่มประโยชน์สูงสุด การปฏิบัติต่อกรณีที่คล้ายกันอย่างเท่าเทียมกัน และการปกป้องความเป็นธรรมเมื่อความต้องการเกินขีดความสามารถ

Scope

หัวข้อนี้จะพิจารณาถึงคุณค่าที่เป็นพื้นฐานของการคัดแยกผู้ป่วย ได้แก่ ประโยชน์สูงสุด ความเท่าเทียม ความเป็นธรรม และหน้าที่ในการดูแลรักษา และวิธีการนำคุณค่าเหล่านี้ไปปฏิบัติในระบบการคัดแยกผู้ป่วยในสถานการณ์ภัยพิบัติและในมาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตที่อนุญาตให้มีการจัดสรรทรัพยากรที่เปลี่ยนแปลงไปเมื่อความต้องการมีมากกว่าอุปทาน เป็นการพิจารณาเชิงแนวคิดและจริยธรรม โดยไม่ได้ระบุประเภทการคัดแยกผู้ป่วย กฎการให้คะแนน หรือผู้ที่จะได้รับทรัพยากรใดเป็นพิเศษ ซึ่งทั้งหมดนี้อยู่ภายใต้ระบบที่ได้รับการตรวจสอบ กฎหมาย และนโยบายของสถาบัน

Core questions

• หลักการทางจริยธรรมใดที่ให้เหตุผลในการจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยรายหนึ่งเหนืออีกรายหนึ่ง?
• เป้าหมายของการดูแลเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรจากสภาวะปกติไปสู่สภาวะวิกฤต (ผู้บาดเจ็บจำนวนมาก)?
• มาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตคืออะไร และจะเปิดใช้งานเมื่อใด?
• การจัดสรรทรัพยากรจะทำได้อย่างไรให้ยุติธรรม โปร่งใส และปราศจากอคติที่ไม่เป็นธรรม?
• ใครเป็นผู้รับผิดชอบในการตัดสินใจคัดแยกผู้ป่วย และจะรักษาความรับผิดชอบได้อย่างไร?

Key concepts

• อรรถประโยชน์ / การเพิ่มประโยชน์โดยรวมสูงสุด
• ความยุติธรรมในการจัดสรรและความเท่าเทียม
• มาตรฐานการดูแลแบบปกติ แบบฉุกเฉิน และแบบวิกฤต
• การคัดแยกผู้ป่วยแบบย้อนกลับและกลุ่มที่คาดว่าจะเสียชีวิต
• หน้าที่ในการดูแลและการตอบแทน
• ความเป็นธรรมเชิงกระบวนการและความโปร่งใส
• การหลีกเลี่ยงการเลือกปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรม

Mechanisms

การคัดแยกผู้ป่วยในชีวิตประจำวันส่วนใหญ่เป็นไปตามหลักอรรถประโยชน์ภายใต้จริยธรรมการดูแลรายบุคคล: จัดลำดับตามความเร่งด่วนเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยรายใดมีอาการแย่ลงระหว่างรอ เมื่อความขาดแคลนรุนแรงขึ้น การจัดสรรทรัพยากรจะเปลี่ยนไปสู่ประโยชน์สูงสุดในระดับประชากร — การช่วยชีวิตหรือปีชีวิตให้ได้มากที่สุด — ซึ่งสามารถให้เหตุผลในการระงับความพยายามในการดูแลอย่างเข้มข้นจากผู้ที่มีโอกาสได้รับประโยชน์น้อยที่สุด (กลุ่มที่คาดว่าจะเสียชีวิต) และในสภาวะที่มีผู้ป่วยจำนวนมาก อาจใช้ตรรกะการคัดแยกผู้ป่วยแบบย้อนกลับ มาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตเป็นตัวกระตุ้นและกรอบการทำงานอย่างเป็นทางการสำหรับการเปลี่ยนแปลงนี้ โดยระบุว่าเมื่อใดที่การดูแลรายบุคคลแบบเดิมจะเปลี่ยนไปใช้กฎการจัดสรรที่ชัดเจนและตกลงกันไว้ล่วงหน้า ความชอบธรรมขึ้นอยู่กับจริยธรรมเชิงกระบวนการ: เกณฑ์ที่เปิดเผยต่อสาธารณะ สอดคล้องกัน อิงตามหลักฐาน นำมาใช้โดยปราศจากการเลือกปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรม และมีกลไกสำหรับการตรวจสอบความรับผิดชอบและการอุทธรณ์

Clinical relevance

กรอบการคัดแยกผู้ป่วยและการจัดสรรทรัพยากรเป็นตัวกำหนดว่าใครจะได้รับการตรวจรักษาและขนส่งก่อนในระบบที่รับมือไม่ไหว ดังนั้นการทำความเข้าใจพื้นฐานทางจริยธรรมจึงเป็นส่วนหนึ่งของความรู้ด้านเวชศาสตร์ภัยพิบัติ บทความนี้อธิบายหลักการและความตึงเครียดเพื่อสนับสนุนความเข้าใจ โดยไม่ได้จัดประเภทผู้ป่วยหรือรับรองกฎการจัดสรรใดๆ ซึ่งต้องเป็นไปตามระบบการคัดแยกผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจสอบ นโยบายมาตรฐานภาวะวิกฤต และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

Evidence & guidelines

บทความทบทวนสองส่วนของ Moskop และ Iserson (2007) เป็นการอธิบายมาตรฐานของแนวคิดการคัดแยกผู้ป่วยและคุณค่าที่เป็นพื้นฐาน มาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตได้รับการพัฒนาผ่านคณะทำงานของผู้เชี่ยวชาญและการวางแผนของรัฐ (Sandrock et al., 2010) และการทบทวนเอกสารของรัฐอย่างเป็นระบบ (Romney et al., 2020) แสดงให้เห็นถึงความหลากหลายอย่างมากในเกณฑ์การจัดสรรที่นำมาใช้ ซึ่งเน้นย้ำว่ากรอบการทำงานกำลังพัฒนาและมีการถกเถียงกันอยู่ ไม่ใช่สิ่งที่ยุติแล้ว

History

การคัดแยกผู้ป่วยมีต้นกำเนิดในเวชศาสตร์การทหาร โดยศัลยแพทย์ในสนามรบจะคัดแยกผู้บาดเจ็บเพื่อส่งทหารกลับไปปฏิบัติหน้าที่ให้ได้มากที่สุด และแนวคิดนี้ได้แพร่หลายไปยังการดูแลฉุกเฉินและภัยพิบัติในพลเรือน เหตุการณ์ขนาดใหญ่และการวางแผนรับมือโรคระบาดในศตวรรษที่ 21 ได้ผลักดันให้สาขาวิชานี้กำหนดมาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตอย่างเป็นทางการ ทำให้คุณค่าการจัดสรรทรัพยากรที่มักจะถูกละเลยไปก่อนหน้านี้มีความชัดเจนขึ้น

Debates

คุณค่าใดควรมีความสำคัญสูงสุดเมื่อไม่สามารถช่วยชีวิตทุกคนได้?

กรอบการทำงานมีความแตกต่างกันว่าจะเพิ่มจำนวนผู้รอดชีวิต ปีชีวิต หรือให้น้ำหนักกับความเท่าเทียมและผู้ที่ด้อยโอกาสที่สุด และปัจจัยต่างๆ เช่น การพยากรณ์โรคในระยะยาวสามารถนำมาใช้ได้หรือไม่ ทางเลือกเหล่านี้มีการถกเถียงกันทางจริยธรรมและแตกต่างกันไปในแต่ละเขตอำนาจศาล

การจัดสรรทรัพยากรจะหลีกเลี่ยงการฝังรากการเลือกปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรมได้อย่างไร?

เกณฑ์ที่ดูเหมือนเป็นกลางอาจทำให้กลุ่มที่มีสุขภาพพื้นฐานแย่กว่าหรือเข้าถึงบริการได้น้อยกว่าเสียเปรียบ ทำให้เกิดความกังวลว่ากฎมาตรฐานภาวะวิกฤตบางอย่างอาจทำให้ความไม่เท่าเทียมคงอยู่แทนที่จะส่งเสริมความเป็นธรรม

Key figures

• John C. Moskop
• Kenneth V. Iserson

Seminal works

• iserson-2007-part1
• moskop-2007-part2

Frequently asked questions

การคัดแยกผู้ป่วยในสถานการณ์ภัยพิบัติแตกต่างจากการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินในชีวิตประจำวันอย่างไร?

การคัดแยกผู้ป่วยในชีวิตประจำวันจะจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อป้องกันไม่ให้ใครมีอาการแย่ลง โดยยังคงมุ่งมั่นที่จะรักษาทุกคน แต่การคัดแยกผู้ป่วยในสถานการณ์ภัยพิบัติภายใต้ความขาดแคลน จะเปลี่ยนไปสู่การเพิ่มประโยชน์สูงสุดสำหรับประชากรโดยรวม ซึ่งอาจหมายถึงการเบี่ยงเบนทรัพยากรที่จำกัดออกจากผู้ที่มีโอกาสรอดชีวิตน้อยที่สุด

มาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตคืออะไร?

มาตรฐานการดูแลในภาวะวิกฤตคือกรอบการทำงานที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งอนุญาตให้มีการเปลี่ยนแปลงจากการดูแลแบบปกติที่เน้นรายบุคคลไปสู่กฎการจัดสรรทรัพยากรในระดับประชากรที่ชัดเจน เมื่อภัยพิบัติทำให้ทรัพยากรที่มีอยู่ไม่เพียงพอ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้การตัดสินใจที่ยากลำบากเป็นไปอย่างยุติธรรม สอดคล้องกัน และตรวจสอบได้