คำสั่งไม่ให้กู้ชีพและคำสั่งล่วงหน้า

คำสั่งล่วงหน้าช่วยให้บุคคลสามารถบันทึกความประสงค์เกี่ยวกับการดูแลทางการแพทย์ในอนาคตล่วงหน้า หรือแต่งตั้งผู้รับมอบอำนาจให้ตัดสินใจแทนได้ ส่วนคำสั่งไม่ให้กู้ชีพ (DNR) เป็นคำสั่งของแพทย์ที่เปลี่ยนการตัดสินใจที่จะไม่ทำการกู้ชีพหัวใจและปอดให้เป็นคำแนะนำที่สามารถนำไปปฏิบัติได้ ในสถานการณ์ฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล เอกสารเหล่านี้จะต้องได้รับการยอมรับ ตรวจสอบความถูกต้อง และปฏิบัติตามอย่างรวดเร็ว ซึ่งมักจะเกิดขึ้นในระหว่างการกู้ชีพที่กำลังดำเนินอยู่ ทำให้การพกพาและความชัดเจนของเอกสารมีความสำคัญอย่างยิ่ง

Definition

คำสั่งไม่ให้กู้ชีพ (do-not-resuscitate order) คือคำสั่งของแพทย์ให้ระงับการกู้ชีพหัวใจและปอดในกรณีที่หัวใจหยุดเต้นหรือระบบหายใจล้มเหลว ส่วนคำสั่งล่วงหน้า (advance directive) คือเอกสารที่บุคคลที่มีความสามารถระบุความประสงค์ในการรักษาในอนาคต หรือแต่งตั้งผู้รับมอบอำนาจด้านการดูแลสุขภาพให้ตัดสินใจแทน หากบุคคลนั้นสูญเสียความสามารถในภายหลัง

Scope

หัวข้อนี้จะแยกแยะเครื่องมือหลัก ได้แก่ พินัยกรรมชีวิต (living wills), หนังสือมอบอำนาจถาวรสำหรับการดูแลสุขภาพ (durable powers of attorney for health care), คำสั่ง DNR แบบดั้งเดิม และแบบฟอร์มคำสั่งทางการแพทย์แบบพกพา เช่น POLST/MOLST และตรวจสอบว่าโปรแกรม DNR นอกโรงพยาบาลทำให้ความประสงค์ของผู้ป่วยสามารถบังคับใช้ได้โดยทีมกู้ชีพภาคสนามได้อย่างไร โดยถือว่าสิ่งเหล่านี้เป็นเครื่องมือทางกฎหมายและจริยธรรม และเป็นกรอบการตัดสินใจ ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติสำหรับการระงับหรือการให้การรักษาเฉพาะเจาะจงใดๆ

Core questions

• คำสั่งล่วงหน้าแตกต่างจากคำสั่งทางการแพทย์ที่นำไปปฏิบัติได้ เช่น DNR หรือ POLST อย่างไร?
• อะไรที่ทำให้ DNR นอกโรงพยาบาลถูกต้องและเป็นที่รู้จักของทีมกู้ชีพภาคสนาม?
• ใครสามารถพูดแทนผู้ป่วยที่สูญเสียความสามารถในการตัดสินใจได้?
• ขอบเขตของ DNR คืออะไร และการดูแลใดที่ยังคงดำเนินต่อไปภายใต้ DNR?
• ความขัดแย้งระหว่างเอกสาร ครอบครัว และความเป็นจริงทางคลินิกได้รับการแก้ไขอย่างไร?

Key concepts

• พินัยกรรมชีวิต
• หนังสือมอบอำนาจถาวรสำหรับการดูแลสุขภาพ / ผู้รับมอบอำนาจด้านการดูแลสุขภาพ
• คำสั่งไม่ให้กู้ชีพ (DNR/DNAR)
• คำสั่งทางการแพทย์แบบพกพา (POLST/MOLST)
• โปรแกรม DNR นอกโรงพยาบาล
• การตัดสินใจแทนและมาตรฐานประโยชน์สูงสุด
• ขอบเขตของการกู้ชีพเทียบกับการดูแลแบบประคับประคอง

Mechanisms

คำสั่งล่วงหน้าแสดงความประสงค์ แต่ไม่ใช่คำสั่งโดยตรง แพทย์จะต้องเปลี่ยนความประสงค์เหล่านั้นให้เป็นคำแนะนำที่นำไปปฏิบัติได้ คำสั่ง DNR และแบบฟอร์มคำสั่งแบบพกพา เช่น POLST/MOLST ช่วยลดช่องว่างนี้โดยการบันทึกคำสั่งของแพทย์ (หรือแพทย์ที่ได้รับอนุญาต) ที่จะติดตัวผู้ป่วยไปในทุกสถานพยาบาล และสามารถดำเนินการได้ทันทีโดยบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) โปรแกรม DNR นอกโรงพยาบาลจะเพิ่มสัญลักษณ์เฉพาะเขตอำนาจศาล เช่น กำไล แบบฟอร์ม หรือการลงทะเบียน เพื่อให้ทีมกู้ชีพภาคสนามสามารถตรวจสอบคำสั่งที่ถูกต้องได้อย่างรวดเร็วและจำกัดการกู้ชีพตามนั้น เมื่อไม่มีคำสั่งที่ถูกต้องและผู้ป่วยขาดความสามารถในการตัดสินใจ การตัดสินใจจะเปลี่ยนไปที่ผู้รับมอบอำนาจที่ระบุไว้ หรือผู้มีอำนาจตัดสินใจโดยปริยาย โดยใช้การตัดสินใจแทน (ความประสงค์ที่ทราบของผู้ป่วย) หรือหากไม่สามารถทำได้ ก็จะพิจารณาจากประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

Clinical relevance

เครื่องมือเหล่านี้เป็นตัวกำหนดว่าจะพยายามกู้ชีพหรือไม่และอย่างไร ทำให้การรับรู้ถึงสิ่งเหล่านี้เป็นความสามารถหลักในการดูแลผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาล ซึ่งมีผลกระทบโดยตรงทางจริยธรรมและกฎหมาย บทความนี้จะอธิบายว่าเอกสารเหล่านี้ทำงานอย่างไรและมีความสัมพันธ์กันอย่างไร เพื่อให้ผู้เรียนเข้าใจกรอบการทำงาน โดยไม่ได้กำหนดว่าจะเริ่ม ระงับ หรือหยุดการกู้ชีพเมื่อใด ซึ่งอยู่ภายใต้กฎหมายของเขตอำนาจศาล คำสั่งที่ถูกต้อง และการกำกับดูแลทางการแพทย์

Evidence & guidelines

โปรแกรม DNR นอกโรงพยาบาลเกิดขึ้นจากความพยายามของวิชาชีพและชุมชนในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 (เช่น ประสบการณ์ DNR ในชุมชนยุคแรกที่อธิบายโดย Stell, 1990) และได้รับการเสริมสร้างโดยกรอบกฎหมาย เช่น พระราชบัญญัติการตัดสินใจด้วยตนเองของผู้ป่วยของสหรัฐอเมริกา (U.S. Patient Self-Determination Act) ซึ่งคำสั่งล่วงหน้าได้นำมาปฏิบัติ (Murphy, 1992) แถลงการณ์ด้านชีวจริยธรรมของ NAEMSP (1993) กล่าวถึงการปฏิบัติตามคำสั่งดังกล่าวในภาคสนาม และแนวคิด POLST (Hickman et al., 2005) สะท้อนให้เห็นถึงการเคลื่อนไหวไปสู่คำสั่งแบบพกพาที่นำไปปฏิบัติได้ ซึ่งช่วยให้บรรลุเจตนารมณ์ดั้งเดิมของคำสั่งล่วงหน้าได้ดียิ่งขึ้น

History

การวางแผนการดูแลล่วงหน้าได้รับผลบังคับใช้ทางกฎหมายในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 ผ่านหลักนิติศาสตร์เรื่องสิทธิในการตายและกฎหมายต่างๆ เช่น พระราชบัญญัติการตัดสินใจด้วยตนเองของผู้ป่วย ซึ่งกำหนดให้สถาบันต่างๆ ต้องแจ้งสิทธิของผู้ป่วย เนื่องจากพินัยกรรมชีวิตพิสูจน์แล้วว่ายากต่อการนำไปปฏิบัติในกรณีฉุกเฉิน จึงได้มีการพัฒนาแนวคิด POLST/MOLST และโปรแกรม DNR นอกโรงพยาบาลขึ้น เพื่อให้ความประสงค์ในการกู้ชีพของผู้ป่วยสามารถได้รับการปฏิบัติตามโดยทีมกู้ชีพก่อนถึงโรงพยาบาลในขณะเกิดวิกฤต

Debates

เหตุใดคำสั่งล่วงหน้าจึงมักไม่สามารถนำมาใช้เป็นแนวทางในการดูแลได้?

คำสั่งมักจะไม่สามารถหาได้ ไม่ชัดเจน หรือไม่ได้รับการแปลเป็นคำสั่งที่นำไปปฏิบัติได้เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้เกิดการเคลื่อนไหวของคำสั่งแบบพกพา (POLST) และการถกเถียงอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการรวบรวมและปฏิบัติตามความประสงค์ของผู้ป่วย

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

คำสั่ง DNR หมายถึงการไม่รักษาเลยหรือไม่?

ไม่ คำสั่ง DNR กำหนดโดยเฉพาะให้ระงับการกู้ชีพหัวใจและปอดในกรณีที่หัวใจหยุดเต้นเท่านั้น ไม่ได้หยุดการดูแลอื่นๆ เช่น การดูแลแบบประคับประคอง การให้ออกซิเจน หรือการรักษาปัญหาที่สามารถแก้ไขได้ ซึ่งขอบเขตของการดูแลดังกล่าวขึ้นอยู่กับคำสั่งและนโยบายที่เกี่ยวข้อง

คำสั่งล่วงหน้ากับแบบฟอร์ม POLST แตกต่างกันอย่างไร?

คำสั่งล่วงหน้าระบุความประสงค์ในอนาคตของบุคคลหรือแต่งตั้งผู้รับมอบอำนาจ ในขณะที่แบบฟอร์ม POLST/MOLST เป็นชุดคำสั่งของแพทย์ที่นำไปปฏิบัติได้ ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ติดตัวผู้ป่วยไปและปฏิบัติตามได้ทันที รวมถึงโดยทีมกู้ชีพก่อนถึงโรงพยาบาล