การประเมินภาวะเม็ดเลือดต่ำและการตรวจไขกระดูก

การประเมินภาวะเม็ดเลือดต่ำและการตรวจไขกระดูกเป็นกระบวนการวินิจฉัยเพื่อสืบค้นสาเหตุของการลดลงของจำนวนเม็ดเลือดชนิดใดชนิดหนึ่งหรือหลายชนิดโดยไม่ทราบสาเหตุ และบทบาทของการตรวจไขกระดูกในกระบวนการดังกล่าว เป็นประตูสู่การวินิจฉัยโรคเนื้องอกของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโคลนอล (clonal myeloid disorders) เช่น กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม (myelodysplastic syndromes) และการแยกแยะโรคเหล่านี้ออกจากสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดต่ำที่เกิดจากปฏิกิริยา การขาดสารอาหาร และสาเหตุโคลนอลที่ไม่ร้ายแรง

Definition

การประเมินภาวะเม็ดเลือดต่ำและการตรวจไขกระดูกเป็นแนวทางทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่เป็นระบบเพื่อหาสาเหตุของการลดลงของจำนวนเม็ดเลือดชนิดใดชนิดหนึ่งหรือหลายชนิด โดยบูรณาการการตรวจฟิล์มเลือด สัณฐานวิทยาของไขกระดูก การตรวจเซลล์พันธุกรรม และการทดสอบโคลนอลระดับโมเลกุล เพื่อแยกเนื้องอกของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโคลนอลออกจากสาเหตุที่เกิดจากปฏิกิริยาและสาเหตุที่ไม่ร้ายแรง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมแนวคิดเชิงแนวทางในการประเมินภาวะเม็ดเลือดต่ำมากกว่าการกล่าวถึงโรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะ: ความหมายของภาวะโลหิตจาง ภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำ และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ; ความแตกต่างระหว่างการสร้าง การทำลาย และการกักเก็บ; และบทบาทของการตรวจฟิล์มเลือด การเจาะดูดและตัดชิ้นเนื้อไขกระดูก การตรวจเซลล์พันธุกรรม และการทดสอบระดับโมเลกุล นอกจากนี้ยังกล่าวถึงขอบเขตระหว่างภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอล (clonal hematopoiesis) และภาวะเนื้องอกที่ชัดเจน บทความนี้เป็นแหล่งอ้างอิงและหัวข้อเพื่อการศึกษา ไม่ใช่ระเบียบการวินิจฉัยหรือแนวทางการจัดการรักษา

Core questions

• ภาวะเม็ดเลือดต่ำเกิดจากการสร้างน้อยลง การทำลายเพิ่มขึ้น หรือการกักเก็บ?
• ภาวะเม็ดเลือดต่ำสะท้อนถึงความผิดปกติของไขกระดูกแบบโคลนอล หรือสาเหตุจากปฏิกิริยา การขาดสารอาหาร หรือสาเหตุจากส่วนปลาย?
• เมื่อใดที่ควรทำการตรวจไขกระดูก และควรประเมินอะไรบ้าง?
• ภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) แตกต่างจากกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม (myelodysplastic syndrome) อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะเม็ดเลือดต่ำ (โลหิตจาง, เม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำ, เกล็ดเลือดต่ำ, เม็ดเลือดทุกชนิดต่ำ)
• การสร้าง เทียบกับการทำลาย เทียบกับการกักเก็บ
• การตอบสนองของเรติคูโลไซต์
• สัณฐานวิทยาของฟิล์มเลือดส่วนปลาย
• การเจาะดูดและตัดชิ้นเนื้อไขกระดูก
• การตรวจเซลล์พันธุกรรมและการทดสอบโคลนอลระดับโมเลกุล
• ความผิดปกติของเซลล์ (Dysplasia)
• ภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (CHIP)

Mechanisms

ภาวะเม็ดเลือดต่ำอาจเกิดจากการสร้างลดลงในไขกระดูก การทำลายหรือการสูญเสียที่เพิ่มขึ้นในกระแสเลือด หรือการกักเก็บในม้ามที่โตขึ้น และการประเมินมีจุดมุ่งหมายเพื่อระบุตำแหน่งของปัญหา เบาะแสจากเลือดส่วนปลาย เช่น จำนวนเรติคูโลไซต์และดัชนีเม็ดเลือดแดง และฟิล์มเลือดที่มีลักษณะผิดปกติ (dysplastic) หรือมีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (leukoerythroblastic features) จะช่วยจำกัดความเป็นไปได้ เมื่อสงสัยว่ามีความผิดปกติของไขกระดูกปฐมภูมิ การเจาะดูดและตัดชิ้นเนื้อไขกระดูกจะช่วยประเมินความหนาแน่นของเซลล์ (cellularity) ความผิดปกติของเซลล์ (dysplasia) เปอร์เซ็นต์ของเซลล์ตัวอ่อน (blast percentage) และพังผืด (fibrosis) ในขณะที่การตรวจเซลล์พันธุกรรมและการจัดลำดับยีนเป้าหมายจะทดสอบหาความผิดปกติของโคลนอลที่บ่งชี้ถึงเนื้องอก (Arber, 2016) ความท้าทายหลักในการตีความคือการกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกาย (somatic mutations) ก็สามารถสะสมได้ตามอายุในผู้ที่สุขภาพดี ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่า ภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) ซึ่งต้องแยกแยะออกจากกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมโดยพิจารณาจากการมีอยู่หรือไม่มีอยู่ของภาวะเม็ดเลือดต่ำและความผิดปกติของเซลล์ (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015)

Clinical relevance

แนวทางที่เป็นระบบในการประเมินภาวะเม็ดเลือดต่ำเป็นสิ่งที่ช่วยแยกแยะสาเหตุที่ไม่ร้ายแรงและสามารถย้อนกลับได้ออกจากเนื้องอกของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโคลนอล และเป็นพื้นฐานของการให้คะแนนพยากรณ์โรคเมื่อได้รับการยืนยันว่าเป็นกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม (Greenberg, 2012) บทความนี้อธิบายเหตุผลในการวินิจฉัยเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงและการศึกษา ไม่ได้ระบุเกณฑ์สำหรับการทดสอบหรือการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะเม็ดเลือดต่ำเล็กน้อยที่เกิดขึ้นโดดเดี่ยวพบได้บ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุมากขึ้น และส่วนใหญ่มีสาเหตุจากปฏิกิริยา การขาดสารอาหาร หรือยา มากกว่าที่จะเป็นเนื้องอกชนิดโคลนอล ภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) มีความชุกเพิ่มขึ้นในช่วงวัยสูงอายุ และมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อยต่อการเกิดเนื้องอกทางโลหิตวิทยาในภายหลัง ซึ่งเป็นกรอบในการตีความการกลายพันธุ์ของโคลนอลที่พบโดดเดี่ยวในระหว่างการตรวจหาภาวะเม็ดเลือดต่ำ (Jaiswal, 2014)

Evidence & guidelines

การจำแนกประเภทขององค์การอนามัยโลกเป็นหลักยึดสำหรับจุดสิ้นสุดการวินิจฉัยของการประเมินไขกระดูก โดยกำหนดความผิดปกติของเซลล์ (dysplasia) เกณฑ์ของเซลล์ตัวอ่อน (blast thresholds) และรอยโรคทางเซลล์พันธุกรรมและโมเลกุลที่บ่งชี้โรค (Arber, 2016) และคำจำกัดความที่เป็นเอกฉันท์ได้กำหนดภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) ให้แตกต่างจากกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมที่ชัดเจน (Steensma, 2015) เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้ว ระบบการให้คะแนนที่ได้รับการตรวจสอบแล้วจะแปลงผลการตรวจไขกระดูกและเลือดเป็นการประมาณความเสี่ยง (Greenberg, 2012)

History

การตรวจฟิล์มเลือดและไขกระดูกมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อโลหิตวิทยามาตั้งแต่มีการพัฒนาการย้อมสีเซลล์ และความสัมพันธ์ที่เป็นระบบระหว่างสัณฐานวิทยาของไขกระดูกกับการตรวจเซลล์พันธุกรรม และต่อมาคือพันธุศาสตร์โมเลกุล ได้ช่วยให้การประเมินภาวะเม็ดเลือดต่ำมีความแม่นยำมากขึ้น การรับรู้ในช่วงทศวรรษ 2010 ว่าการกลายพันธุ์ของโคลนอลที่เกี่ยวข้องกับอายุเป็นเรื่องปกติในผู้ที่สุขภาพดี ซึ่งได้รับการกำหนดอย่างเป็นทางการว่าเป็นภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) ได้เปลี่ยนวิธีการตีความการค้นพบโคลนอลที่โดดเดี่ยวในการตรวจหาภาวะเม็ดเลือดต่ำ (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015)

Debates

เมื่อใดที่การกลายพันธุ์ของโคลนอลในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดต่ำหมายถึงกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม?

การกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกายเกิดขึ้นได้ทั้งในภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่ไม่ร้ายแรงและในกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม ดังนั้นเครื่องหมายโคลนอลเพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถบ่งชี้ถึงเนื้องอกได้ การแยกแยะขึ้นอยู่กับการมีอยู่ของความผิดปกติของเซลล์และภาวะเม็ดเลือดต่ำที่บ่งชี้โรค และหมวดหมู่ก้ำกึ่งของภาวะเม็ดเลือดต่ำแบบโคลนอลที่ไม่ทราบความสำคัญยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

เมื่อใดที่จำเป็นต้องตรวจไขกระดูกเพื่อสืบค้นสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดต่ำ?

โดยทั่วไปแล้ว การตรวจไขกระดูกจะพิจารณาเมื่อภาวะเม็ดเลือดต่ำไม่สามารถอธิบายได้ เป็นเรื้อรัง หรือมีลักษณะที่บ่งชี้ถึงความผิดปกติของไขกระดูกปฐมภูมิ เช่น เซลล์ผิดปกติ (dysplastic cells) หรือฟิล์มเลือดที่มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (leukoerythroblastic blood film) มากกว่าที่จะเป็นสาเหตุชั่วคราวหรือสาเหตุจากปฏิกิริยาที่ชัดเจน ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการตัดสินใจทางคลินิกและอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความอ้างอิงนี้

ภาวะเม็ดเลือดสร้างใหม่แบบโคลนอลที่มีศักยภาพไม่แน่นอน (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) คืออะไร?

คือการมีอยู่ของการกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกายที่เกี่ยวข้องกับอายุในเซลล์สร้างเลือดของผู้ที่สุขภาพดีโดยไม่มีภาวะเม็ดเลือดต่ำหรือความผิดปกติของเซลล์ (dysplasia) ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม แต่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในระยะยาวต่อการเกิดเนื้องอกทางโลหิตวิทยา