กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม

กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมเป็นกลุ่มของความผิดปกติของไขกระดูกแบบโคลนัล (clonal bone marrow disorders) ซึ่งเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่เจริญผิดปกติและตายก่อนกำหนด ทำให้ไขกระดูกมักจะมีเซลล์มากเกินไป แต่เลือดกลับแสดงภาวะเม็ดเลือดต่ำ (cytopenias) อย่างน้อยหนึ่งชนิด กลุ่มอาการนี้ถูกนิยามโดยภาวะเซลล์เจริญผิดปกติทางสัณฐานวิทยา (morphologic dysplasia) ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมที่เกิดขึ้นซ้ำๆ และมีความเสี่ยงที่แตกต่างกันในการดำเนินไปสู่โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์ (acute myeloid leukemia)

Definition

กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมคือเนื้องอกของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแบบโคลนัล (clonal hematopoietic stem-cell neoplasms) ที่มีลักษณะเฉพาะคือการสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ผิดปกติทางสัณฐานวิทยาและไม่มีประสิทธิภาพ ส่งผลให้เกิดภาวะเม็ดเลือดต่ำในเลือดส่วนปลาย (peripheral cytopenias) ความผิดปกติทางเซลล์พันธุกรรมและโมเลกุลที่เกิดขึ้นซ้ำๆ และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเปลี่ยนแปลงไปสู่โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์

Scope

บทความนี้ครอบคลุมลักษณะสำคัญของกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม: แนวคิดของภาวะเซลล์เจริญผิดปกติ (dysplasia) และการสร้างเม็ดเลือดที่ไม่มีประสิทธิภาพ (ineffective hematopoiesis) ลักษณะทางพันธุกรรม การจัดจำแนกขององค์การอนามัยโลก และระบบการให้คะแนนพยากรณ์โรคที่ใช้ในการแบ่งระดับความเสี่ยง บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรคเอง ไม่ใช่แนวทางในการเลือกการรักษา

Key concepts

• ภาวะเซลล์เจริญผิดปกติ (Dysplasia)
• การสร้างเม็ดเลือดที่ไม่มีประสิทธิภาพ (Ineffective hematopoiesis)
• ภาวะเม็ดเลือดต่ำในเลือดส่วนปลายร่วมกับไขกระดูกที่มีเซลล์มาก (Peripheral cytopenia with cellular marrow)
• เปอร์เซ็นต์ของบลาสท์ (Blast percentage)
• ความผิดปกติทางเซลล์พันธุกรรมที่เกิดขึ้นซ้ำๆ (เช่น del(5q)) (Recurrent cytogenetic abnormalities (e.g., del(5q)))
• การกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกาย (SF3B1, TET2, ASXL1, TP53 และอื่นๆ) (Somatic mutations (SF3B1, TET2, ASXL1, TP53, and others))
• ความเสี่ยงของการดำเนินไปสู่โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์ (Risk of progression to acute myeloid leukemia)
• การให้คะแนนพยากรณ์โรค (IPSS, IPSS-R) (Prognostic scoring (IPSS, IPSS-R))

Mechanisms

การกลายพันธุ์เริ่มต้นในเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดทำให้เกิดโคลน (clone) ซึ่งลูกหลานของเซลล์นั้นเจริญเติบโตผิดปกติ การกลายพันธุ์มักจะรวมกลุ่มกันในยีนที่ควบคุมการต่อเชื่อม RNA (เช่น SF3B1) การเมทิลเลชั่นของ DNA และโครมาติน (เช่น TET2 และ ASXL1) การถอดรหัส และการตอบสนองต่อความเสียหายของ DNA (เช่น TP53) และรูปแบบของการกลายพันธุ์เหล่านี้มีอิทธิพลต่อทั้งฟีโนไทป์และผลลัพธ์ (Bejar, 2011) เซลล์ต้นกำเนิดที่เจริญผิดปกติเหล่านี้จะเกิดภาวะอะพอพโทซิส (apoptosis) ในไขกระดูกมากเกินไป ทำให้เกิดความขัดแย้งที่ว่าไขกระดูกมีเซลล์มากหรือมากเกินไป แต่จำนวนเม็ดเลือดในเลือดส่วนปลายกลับต่ำ เมื่อโคลนได้รับความเสียหายเพิ่มเติมและสัดส่วนของบลาสท์ (blast fraction) เพิ่มขึ้น ความผิดปกติอาจพัฒนาไปสู่โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมเปอร์เซ็นต์ของบลาสท์และเซลล์พันธุกรรมจึงมีความสำคัญต่อการจัดจำแนกและการประเมินความเสี่ยง (Arber, 2016; Khoury, 2022)

Clinical relevance

กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะโลหิตจาง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ หรือภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่ไม่สามารถอธิบายได้ในผู้สูงอายุ การรับรู้ถึงภาวะเซลล์เจริญผิดปกติและเครื่องหมายโคลนัลช่วยแยกแยะกลุ่มอาการนี้ออกจากภาวะเม็ดเลือดต่ำที่เกิดจากปฏิกิริยาหรือภาวะโภชนาการ บทความนี้อธิบายถึงโรคและการแบ่งระดับความเสี่ยงเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ได้ให้เกณฑ์การรักษาหรือคำแนะนำในการจัดการสำหรับแต่ละบุคคล

Epidemiology

กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมเป็นโรคที่พบในวัยสูงอายุ โดยมีอายุเฉลี่ยในการวินิจฉัยอยู่ที่ช่วงต้นถึงกลางเจ็ดสิบปี และอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามอายุ มักจะพบในผู้ชายมากกว่าเล็กน้อย การได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษามาก่อนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ได้รับการยอมรับสำหรับโรคที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ซึ่งมักจะมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า

Evidence & guidelines

การจัดจำแนกขององค์การอนามัยโลก ซึ่งได้รับการปรับปรุงในปี 2016 และอีกครั้งในฉบับที่ห้าปี 2022 ได้นิยามชนิดย่อยตามภาวะเซลล์เจริญผิดปกติ จำนวนบลาสท์ เซลล์พันธุกรรม และการกลายพันธุ์ที่สำคัญ (Arber, 2016; Khoury, 2022) การพยากรณ์โรคส่วนใหญ่จะถูกแบ่งระดับด้วยระบบการให้คะแนนพยากรณ์โรคนานาชาติ (International Prognostic Scoring System) และรูปแบบที่ปรับปรุงใหม่ ซึ่งรวมเอาบลาสท์ในไขกระดูก ความเสี่ยงทางเซลล์พันธุกรรม และระดับความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดต่ำ (Greenberg, 1997; Greenberg, 2012) ข้อมูลโมเลกุล เช่น TP53 และการกลายพันธุ์อื่นๆ ให้ข้อมูลการพยากรณ์โรคเพิ่มเติม (Bejar, 2011)

History

กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมได้รับการจัดระเบียบครั้งแรกโดยกลุ่มความร่วมมือฝรั่งเศส-อเมริกัน-อังกฤษ ซึ่งได้นิยามชนิดย่อยตามสัณฐานวิทยาและจำนวนบลาสท์ และแทนที่คำว่า preleukemia ที่ใช้ในอดีต ต่อมาองค์การอนามัยโลกได้รวมเอาเซลล์พันธุกรรมและพันธุศาสตร์โมเลกุลเข้าไว้ในแผนการจัดจำแนก การแบ่งระดับการพยากรณ์โรคก้าวหน้าขึ้นด้วยระบบการให้คะแนนพยากรณ์โรคนานาชาติในปี 1997 และการปรับปรุงในปี 2012 ในขณะที่การศึกษาการจัดลำดับยีนขนาดใหญ่ได้ชี้แจงพื้นฐานการกลายพันธุ์ของโรคเหล่านี้ (Greenberg, 1997; Greenberg, 2012; Bejar, 2011)

Debates

ควรบูรณาการข้อมูลโมเลกุลเข้ากับการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ระบบการให้คะแนนแบบดั้งเดิมขึ้นอยู่กับจำนวนบลาสท์ เซลล์พันธุกรรม และภาวะเม็ดเลือดต่ำ แต่การกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกาย เช่น TP53 มีน้ำหนักในการพยากรณ์โรคที่เป็นอิสระ ทำให้เกิดคำถามว่าจะรวมข้อมูลทางสัณฐานวิทยา เซลล์พันธุกรรม และโมเลกุลเข้ากับแบบจำลองความเสี่ยงที่เป็นหนึ่งเดียวได้อย่างไรดีที่สุด

Key figures

• Peter Greenberg
• Rafael Bejar
• Pierre Fenaux
• Mario Cazzola
• Daniel Arber

Seminal works

• greenberg-1997
• greenberg-2012
• bejar-2011
• arber-2016

Frequently asked questions

ทำไมจำนวนเม็ดเลือดจึงต่ำ ทั้งๆ ที่ไขกระดูกเต็มไปด้วยเซลล์?

ในกลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อม ไขกระดูกจะสร้างเซลล์ แต่เซลล์เหล่านั้นเจริญผิดปกติและตายก่อนที่จะเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งเป็นกระบวนการที่เรียกว่าการสร้างเม็ดเลือดที่ไม่มีประสิทธิภาพ ดังนั้นไขกระดูกจึงอาจมีเซลล์มากในขณะที่จำนวนเม็ดเลือดในเลือดส่วนปลายต่ำ

กลุ่มอาการไขกระดูกเสื่อมทุกชนิดจะกลายเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือไม่?

ไม่ ความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงไปสู่โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์แตกต่างกันอย่างมากตามชนิดย่อย จำนวนบลาสท์ เซลล์พันธุกรรม และลักษณะทางโมเลกุล และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำหลายรายไม่เคยดำเนินโรคไป