ระบาดวิทยาและการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นเนื้องอกร้ายของลำไส้ใหญ่หรือไส้ตรง และเป็นหนึ่งในมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก กรณีส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากการดำเนินไปทีละขั้นตอนจากติ่งเนื้ออะดีโนมา ซึ่งทำให้โรคนี้สามารถตรวจคัดกรองและตรวจพบได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ระบาดวิทยา กลไกระดับโมเลกุล การจัดระยะ และการรักษาที่มุ่งเป้าตามระยะและเครื่องหมายชีวภาพ เป็นแกนหลักของมะเร็งวิทยาลำไส้ใหญ่และไส้ตรง

Definition

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเยื่อบุผิวของลำไส้ใหญ่หรือไส้ตรง ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นอะดีโนคาร์ซิโนมาที่พัฒนาผ่านลำดับอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา และจัดระยะตามความลึกของการรุกราน การมีส่วนร่วมของต่อมน้ำเหลือง และการแพร่กระจาย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมระบาดวิทยาเชิงพรรณนาของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ลำดับอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา และกลไกระดับโมเลกุลที่สำคัญ เหตุผลในการคัดกรอง และหลักการของการรักษาตามระยะและเครื่องหมายโมเลกุล (รวมถึงสถานะ RAS และสถานะการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติ) เป็นภาพรวมอ้างอิงของโรคและหลักฐานเชิงประจักษ์ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• ลำดับอะดีโนมา-คาร์ซิโนมาทำให้มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงสามารถคัดกรองได้อย่างไร?
• กลไกระดับโมเลกุลและเครื่องหมายชีวภาพใดบ้าง (เช่น RAS, สถานะการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติ) ที่กำหนดรูปแบบการรักษา?
• ระยะของโรคกำหนดบทบาทของการผ่าตัด เคมีบำบัดเสริม และการบำบัดด้วยระบบอย่างไร?
• หลักฐานพื้นฐานสำหรับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงในประชากรคืออะไร?

Key concepts

• ลำดับอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา
• ความไม่เสถียรของโครโมโซมและวิถีความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์
• สถานะการกลายพันธุ์ของ RAS และการบำบัดด้วยแอนติบอดีต้าน EGFR
• การขาดการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติและภูมิคุ้มกันบำบัด
• การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง (เช่น การส่องกล้องลำไส้ใหญ่, การตรวจอุจจาระ)
• การจัดระยะ TNM และการบำบัดเสริมในมะเร็งระยะที่ III

Mechanisms

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงส่วนใหญ่พัฒนาอย่างช้าๆ จากติ่งเนื้ออะดีโนมาที่ไม่เป็นอันตรายผ่านการสะสมของการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและอีพีเจเนติกส์ (ลำดับอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา) โดยทั่วไปผ่านวิถีความไม่เสถียรของโครโมโซม และในบางส่วนผ่านความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์ที่ขับเคลื่อนโดยการขาดการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติ (Brenner et al., 2014) ลักษณะทางโมเลกุลเหล่านี้มีนัยยะต่อการรักษา: เนื้องอกที่มีการกลายพันธุ์ของ RAS จะไม่ได้รับประโยชน์จากแอนติบอดีต้าน EGFR ดังนั้นสถานะ RAS จึงทำนายการตอบสนอง (Karapetis et al., 2008) ในขณะที่เนื้องอกที่มีการขาดการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติจะตอบสนองต่อการยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (Le et al., 2015) ชีววิทยาแบบทีละขั้นตอนนี้ยังเป็นพื้นฐานของประสิทธิภาพของการคัดกรอง เนื่องจากสามารถตรวจพบและกำจัดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งได้

Clinical relevance

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นแบบจำลองของมะเร็งที่สามารถคัดกรองได้ โดยมีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งที่ระบุลักษณะได้ดี และการบำบัดด้วยระบบที่มุ่งเป้าด้วยเครื่องหมายชีวภาพ ข้อมูลนี้อธิบายชีววิทยา ระบาดวิทยา และโครงสร้างหลักฐาน; ไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นหนึ่งในมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งทั่วโลก โดยอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามภูมิภาคและได้รับอิทธิพลจากอาหาร โรคอ้วน การขาดการออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ และกลุ่มอาการทางพันธุกรรม (สถิติโลกยุค Bray; Brenner et al., 2014) ในหลายประเทศที่มีรายได้สูง อุบัติการณ์โดยรวมลดลงด้วยการคัดกรอง แม้ว่าโรคที่เริ่มมีอาการในวัยผู้ใหญ่ตอนต้นจะเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นแนวโน้มที่บันทึกไว้ในรายงานสถิติล่าสุด (Siegel et al., 2020)

Evidence & guidelines

หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างและจากการสังเกตสนับสนุนการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเพื่อลดอุบัติการณ์และการเสียชีวิตผ่านการตรวจพบและการกำจัดติ่งเนื้อก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งระยะเริ่มต้น ในการบำบัดด้วยระบบ การทดลองแบบสุ่มได้กำหนดการทดสอบ RAS เพื่อเลือกผู้ป่วยสำหรับแอนติบอดีต้าน EGFR (Karapetis et al., 2008) ปรับปรุงระยะเวลาของการให้เคมีบำบัดเสริมในมะเร็งระยะที่ III (Grothey et al., 2018) และแสดงให้เห็นถึงกิจกรรมของภูมิคุ้มกันบำบัดในเนื้องอกที่มีการขาดการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติ (Le et al., 2015) แนวทางปฏิบัติได้รวมระยะและเครื่องหมายโมเลกุลเข้าด้วยกัน รายละเอียดเฉพาะมีการพัฒนาและควรอ่านจากแหล่งข้อมูลปัจจุบัน

History

การรับรู้ว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงส่วนใหญ่เกิดจากติ่งเนื้ออะดีโนมาได้สร้างลำดับอะดีโนมา-คาร์ซิโนมาและเหตุผลในการคัดกรอง และการวิเคราะห์ทางโมเลกุลของวิถีนี้ได้กลายเป็นแบบจำลองในตำราเรียนของการเกิดมะเร็งแบบทีละขั้นตอน การรักษาได้ก้าวหน้าจากการผ่าตัดและเคมีบำบัดด้วยฟลูออโรไพริมิดีนไปสู่การบำบัดที่มุ่งเป้าด้วยเครื่องหมายชีวภาพในช่วงทศวรรษ 2000 ด้วยการบำบัดด้วยแอนติบอดีต้าน EGFR ที่นำโดย RAS และต่อมาคือภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับโรคที่มีการขาดการซ่อมแซมการจับคู่ผิดปกติ

Debates

อุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงที่เริ่มมีอาการในวัยหนุ่มสาว

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงได้รับการวินิจฉัยเพิ่มขึ้นในผู้ใหญ่ที่อายุน้อยกว่าเกณฑ์การคัดกรองแบบดั้งเดิมในหลายประเทศ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการถกเถียงเกี่ยวกับอายุเริ่มต้นของการคัดกรองและปัจจัยขับเคลื่อนที่ไม่แน่นอนของแนวโน้มนี้

Seminal works

• karapetis-2008
• le-2015
• grothey-2018
• brenner-2014

Frequently asked questions

ทำไมมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงจึงสามารถคัดกรองได้อย่างมีประสิทธิภาพ?

มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงส่วนใหญ่พัฒนาอย่างช้าๆ จากติ่งเนื้ออะดีโนมาที่ไม่เป็นอันตราย ดังนั้นการคัดกรองจึงสามารถตรวจพบและกำจัดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง หรือพบมะเร็งในระยะเริ่มต้นที่สามารถรักษาได้ง่ายกว่า

ทำไมจึงต้องมีการทดสอบ RAS (KRAS) ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง?

เนื้องอกที่มีการกลายพันธุ์ของ RAS จะไม่ได้รับประโยชน์จากการบำบัดด้วยแอนติบอดีต้าน EGFR ดังนั้นจึงมีการทดสอบสถานะ RAS เพื่อทำนายว่าการรักษาประเภทนั้นมีแนวโน้มที่จะได้ผลหรือไม่ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงการบำบัดที่มุ่งเป้าด้วยเครื่องหมายชีวภาพ