มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นเนื้องอกร้ายของเยื่อบุผิวลำไส้ใหญ่หรือทวารหนัก ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมาที่เกิดจากติ่งเนื้อชนิดอะดีโนมาหรือติ่งเนื้อหยัก (serrated polyps) ซึ่งเป็นรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดชนิดหนึ่งทั่วโลก และเป็นแบบอย่างของการเกิดมะเร็งแบบเป็นขั้นเป็นตอน ซึ่งการสะสมของการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและอีพีเจเนติกส์จะขับเคลื่อนการดำเนินของโรคจากเยื่อบุผิวปกติผ่านอะดีโนมาไปสู่มะเร็งชนิดลุกลาม

Definition

เนื้องอกร้ายที่เกิดจากเยื่อบุผิวของลำไส้ใหญ่หรือทวารหนัก ส่วนใหญ่เป็นอะดีโนคาร์ซิโนมา ซึ่งพัฒนาผ่านการสะสมหลายขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและอีพีเจเนติกส์จากติ่งเนื้อที่เป็นรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพยาธิวิทยาของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก: รอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง, ลำดับการเกิดอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา และกลไกระดับโมเลกุลที่เป็นพื้นฐาน, ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของอะดีโนคาร์ซิโนมาชนิดลุกลาม, และพื้นฐานของการจัดระยะโรค เป็นคำอธิบายอ้างอิงเกี่ยวกับกลไกและสัณฐานวิทยาของโรคมากกว่าการจัดการทางคลินิก รายละเอียดการคัดกรองและปัจจัยเสี่ยงจะกล่าวถึงในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

Core questions

• ลำดับการเกิดอะดีโนมา-คาร์ซิโนมาเปลี่ยนเยื่อบุผิวลำไส้ใหญ่ปกติให้กลายเป็นมะเร็งชนิดลุกลามได้อย่างไร?
• กลไกระดับโมเลกุลใดบ้าง (ความไม่เสถียรของโครโมโซม, ความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลท์, การเมทิลเลชั่นของ CpG island) ที่ขับเคลื่อนการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก?
• ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาและการจัดระยะใดบ้างที่กำหนดพฤติกรรมของอะดีโนคาร์ซิโนมาของลำไส้ใหญ่และทวารหนัก?

Key concepts

• ติ่งเนื้ออะดีโนมาและติ่งเนื้อหยักที่เป็นรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง
• วิถีความไม่เสถียรของโครโมโซม (APC, KRAS, TP53)
• ความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลท์และความบกพร่องในการซ่อมแซมการจับคู่ที่ผิดพลาด
• ฟีโนไทป์ CpG island methylator
• จุลพยาธิวิทยาของอะดีโนคาร์ซิโนมาชนิดลุกลาม
• การจัดระยะและการพยากรณ์โรค

Key theories

ลำดับการเกิดอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา (แบบจำลองทางพันธุกรรมของการเกิดเนื้องอกในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก)

Fearon และ Vogelstein เสนอว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักพัฒนาผ่านการสะสมที่เป็นลำดับของการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรม—การกระตุ้นยีนก่อมะเร็งและการยับยั้งยีนยับยั้งเนื้องอก—ซึ่งขนานไปกับความก้าวหน้าทางจุลพยาธิวิทยาจากเยื่อบุผิวปกติไปสู่อะดีโนมาและคาร์ซิโนมา ซึ่งเป็นการสร้างแบบจำลองการเกิดมะเร็งแบบหลายขั้นตอน

Mechanisms

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักส่วนใหญ่พัฒนาผ่านลำดับการเกิดอะดีโนมา-คาร์ซิโนมา ซึ่งติ่งเนื้ออะดีโนมาที่ไม่ร้ายแรงจะสะสมการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและดำเนินไปสู่มะเร็งชนิดลุกลาม แบบจำลองทางพันธุกรรมของ Fearon และ Vogelstein ได้เชื่อมโยงความก้าวหน้าทางสัณฐานวิทยานี้เข้ากับชุดของเหตุการณ์ระดับโมเลกุลที่เป็นลำดับ—รวมถึงการยับยั้งยีน APC ซึ่งเป็นยีนยับยั้งเนื้องอก, การกระตุ้น KRAS, และการสูญเสีย TP53—ภายในวิถีความไม่เสถียรของโครโมโซม (Fearon & Vogelstein 1990) เส้นทางหลักที่สองคือวิถีความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลท์ ซึ่งเกิดจากความบกพร่องในการซ่อมแซมการจับคู่ดีเอ็นเอที่ผิดพลาด (DNA mismatch repair) ซึ่งอาจเกิดขึ้นเอง (มักเกิดจากการยับยั้งที่เกี่ยวข้องกับการเมทิลเลชั่น ซึ่งเกี่ยวข้องกับวิถี serrated และฟีโนไทป์ CpG island methylator) หรือถ่ายทอดทางพันธุกรรม (Lynch syndrome) (Brenner 2014; Dekker 2019) เนื้องอกชนิดลุกลามส่วนใหญ่เป็นอะดีโนคาร์ซิโนมา ความลึกของการลุกลามผ่านผนังลำไส้และการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและอวัยวะที่ห่างไกลเป็นพื้นฐานของการจัดระยะโรค ซึ่งเป็นตัวกำหนดการพยากรณ์โรค (Dekker 2019)

Clinical relevance

พยาธิวิทยาของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นพื้นฐานสำหรับการตีความตัวอย่างติ่งเนื้อและตัวอย่างที่ได้จากการผ่าตัด, การจำแนกประเภทระดับโมเลกุลที่ใช้ในการระบุลักษณะของเนื้องอก, และการจัดระยะโรคที่กำหนดการพยากรณ์โรค นอกจากนี้ยังอธิบายว่าเหตุใดการกำจัดติ่งเนื้อที่เป็นรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งจึงสามารถขัดขวางลำดับการเกิดอะดีโนมา-คาร์ซิโนมาได้ เนื้อหานี้เป็นเชิงพรรณนาและให้ความรู้ และไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์เฉพาะบุคคล (Dekker 2019)

Epidemiology

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นหนึ่งในมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งทั่วโลก โดยอุบัติการณ์ได้รับอิทธิพลจากอายุ, ปัจจัยด้านอาหารและวิถีชีวิต, โรคลำไส้อักเสบ, และกลุ่มอาการที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และมีการปรับเปลี่ยนโดยการคัดกรองที่เป็นระบบ (Dekker 2019; Brenner 2014) รายละเอียดทางระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยงจะกล่าวถึงในหัวข้อที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะ

Evidence & guidelines

ข้อมูลในที่นี้อ้างอิงจากแบบจำลองทางพันธุกรรมพื้นฐานของการเกิดเนื้องอกในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (Fearon & Vogelstein 1990) และจากการทบทวนอย่างครอบคลุมเกี่ยวกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (Brenner 2014; Dekker 2019) สิ่งเหล่านี้ถูกอ้างอิงเพื่อสนับสนุนพยาธิวิทยาเชิงพรรณนามากกว่าเป็นแนวทางที่กำหนด; กลยุทธ์การคัดกรองจะกล่าวถึงแยกต่างหาก

History

ความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักได้รับการเปลี่ยนแปลงโดยแบบจำลองทางพันธุกรรมปี 1990 ของ Fearon และ Vogelstein ซึ่งกำหนดให้โรคนี้เป็นการสะสมของการกลายพันธุ์แบบเป็นขั้นเป็นตอนที่สะท้อนถึงความก้าวหน้าทางจุลพยาธิวิทยา แบบจำลองนี้กลายเป็นจุดอ้างอิงสำหรับทฤษฎีการเกิดมะเร็งแบบหลายขั้นตอน ซึ่งต่อมาได้รับการเสริมด้วยการรับรู้ถึงวิถีความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลท์และวิถี serrated (Fearon & Vogelstein 1990; Brenner 2014)

Key figures

• Eric Fearon
• Bert Vogelstein
• Hermann Brenner

Seminal works

• fearon-vogelstein-1990
• brenner-2014
• dekker-2019

Frequently asked questions

ลำดับการเกิดอะดีโนมา-คาร์ซิโนมาคืออะไร?

เป็นการดำเนินไปทีละขั้นตอนซึ่งติ่งเนื้ออะดีโนมาที่ไม่ร้ายแรงจะสะสมการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมและพัฒนาไปเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักชนิดลุกลาม ซึ่งเป็นแบบจำลองที่ Fearon และ Vogelstein อธิบายไว้ในปี 1990

กลไกระดับโมเลกุลหลักของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักคืออะไร?

เส้นทางหลักคือวิถีความไม่เสถียรของโครโมโซม (เกี่ยวข้องกับ APC, KRAS, และ TP53) และวิถีความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลท์ที่เกิดจากความบกพร่องในการซ่อมแซมการจับคู่ดีเอ็นเอที่ผิดพลาด ซึ่งอย่างหลังนี้เชื่อมโยงกับวิถี serrated และ Lynch syndrome