อคติจากช่วงเวลานำ, อคติจากช่วงความยาว และการวินิจฉัยเกิน

การคัดกรองอาจทำให้การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ ดูเหมือนมีประโยชน์ แม้ว่าจะไม่ได้เป็นเช่นนั้นก็ตาม เนื่องจากความบิดเบือนอย่างเป็นระบบสามประการที่ทำให้ประโยชน์ที่ปรากฏสูงเกินจริง ได้แก่ อคติจากช่วงเวลานำ (lead-time bias) ที่ทำให้ระยะเวลาการรอดชีวิตที่วัดได้ยาวนานขึ้นโดยไม่ชะลอการเสียชีวิต, อคติจากช่วงความยาว (length-time bias) ที่ตรวจพบโรคที่เติบโตช้าได้มากกว่า และการวินิจฉัยเกิน (overdiagnosis) ที่ตรวจพบโรคที่ไม่มีทางก่อให้เกิดอันตราย การตระหนักถึงอคติเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินว่าโครงการคัดกรองช่วยชีวิตผู้คนได้อย่างแท้จริงหรือไม่

Definition

อคติจากช่วงเวลานำคือการยืดระยะเวลาการรอดชีวิตที่ปรากฏซึ่งเกิดจากการวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้นเท่านั้น; อคติจากช่วงความยาวคือการที่โรคที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ และไม่รุนแรงมากนักมีสัดส่วนสูงเกินไปในกลุ่มผู้ป่วยที่ตรวจพบจากการคัดกรอง; และการวินิจฉัยเกินคือการตรวจพบโรคที่ไม่มีทางก่อให้เกิดอาการหรือเสียชีวิตภายในช่วงชีวิตของบุคคลนั้น

Scope

หัวข้อนี้อธิบายถึงอคติจากช่วงเวลานำ, อคติจากช่วงความยาว (และรูปแบบสุดโต่งคือการวินิจฉัยเกิน), วิธีที่อคติเหล่านี้บิดเบือนสถิติการรอดชีวิต และเหตุใดอัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรคจากการทดลองแบบสุ่มจึงเป็นวิธีแก้ อคติเหล่านี้เป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีสำหรับการประเมินหลักฐานการคัดกรอง ไม่ใช่คำแนะนำว่าบุคคลใดควรได้รับการคัดกรองหรือไม่

Core questions

• การวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้นทำให้สถิติการรอดชีวิตยาวนานขึ้นได้อย่างไรโดยไม่ชะลอการเสียชีวิต?
• เหตุใดการคัดกรองเป็นระยะจึงตรวจพบโรคที่เติบโตช้าได้มากกว่า?
• การวินิจฉัยเกินคืออะไร และแตกต่างจากการวินิจฉัยผลบวกปลอมอย่างไร?
• เหตุใดการรอดชีวิตนับจากจุดที่ตรวจพบจึงเป็นมาตรวัดประโยชน์ของการคัดกรองที่ทำให้เข้าใจผิด?
• การออกแบบการศึกษาและจุดสิ้นสุดใดที่ช่วยป้องกันอคติเหล่านี้?

Key concepts

• อคติจากช่วงเวลานำ
• อคติจากช่วงความยาว
• การวินิจฉัยเกิน
• การรักษาเกิน
• จุดสิ้นสุดการรอดชีวิตเทียบกับจุดสิ้นสุดอัตราการเสียชีวิต
• โรคที่ไม่รุนแรงเทียบกับโรครุนแรง
• อัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรคจากการทดลองแบบสุ่ม

Mechanisms

อคติจากช่วงเวลานำเกิดขึ้นเนื่องจากการรอดชีวิตมักจะวัดจากเวลาที่ได้รับการวินิจฉัย: การวินิจฉัยที่เร็วขึ้นจะเพิ่มช่วงเวลานำเข้าไปในระยะเวลาการรอดชีวิตที่วัดได้ แม้ว่าช่วงเวลาของการเสียชีวิตจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงก็ตาม อคติจากช่วงความยาวเกิดขึ้นเนื่องจากเนื้องอกที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ จะอยู่ในระยะก่อนมีอาการที่ตรวจพบได้นานกว่า ดังนั้นการคัดกรองเป็นระยะจึงมีแนวโน้มที่จะตรวจพบเนื้องอกเหล่านี้ได้มากกว่าเนื้องอกที่เติบโตเร็วซึ่งแสดงอาการระหว่างการคัดกรอง; กลุ่มที่ได้รับการคัดกรองจึงมีสัดส่วนของโรคที่มีพยากรณ์โรคที่ดีกว่าสูงขึ้น การวินิจฉัยเกินเป็นกรณีจำกัดของอคติจากช่วงความยาว ซึ่งโรคที่ตรวจพบนั้นไม่รุนแรงมาก (หรือบุคคลนั้นมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นก่อน) จนไม่มีทางก่อให้เกิดอันตราย เนื่องจากทั้งสามประการนี้ทำให้สถิติการรอดชีวิตสูงเกินจริงโดยไม่จำเป็นต้องลดอัตราการเสียชีวิต อัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรคที่วัดได้จากการเปรียบเทียบแบบสุ่มระหว่างประชากรที่ได้รับการคัดกรองกับประชากรที่ไม่ได้รับการคัดกรองจึงเป็นมาตรการป้องกันมาตรฐาน

Clinical relevance

อคติเหล่านี้อธิบายได้ว่าเหตุใดการตรวจคัดกรองจึงสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตห้าปีและเพิ่มจำนวนการวินิจฉัยได้ ในขณะที่อัตราการเสียชีวิตโดยรวมยังคงไม่เปลี่ยนแปลง และเหตุใดการวินิจฉัยเกินจึงนำไปสู่การรักษาโรคที่ไม่เคยคุกคามบุคคลนั้น แนวคิดเหล่านี้มีความสำคัญต่อการประเมินหลักฐานการคัดกรอง; แนวคิดเหล่านี้อธิบายว่าประโยชน์ถูกวัดและอาจถูกกล่าวเกินจริงได้อย่างไร และไม่ใช่แนวทางสำหรับการตัดสินใจคัดกรองส่วนบุคคล

Epidemiology

การวินิจฉัยเกินได้รับการอนุมานจากแนวโน้มประชากรที่อุบัติการณ์ของมะเร็งที่ตรวจพบจากการคัดกรองเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากมีการนำโครงการมาใช้ โดยไม่มีการลดลงของโรคลุกลามหรืออัตราการเสียชีวิตที่สอดคล้องกัน ซึ่งเป็นรูปแบบที่ Bleyer และ Welch (2012) ได้บันทึกไว้สำหรับการคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรม ความกังวลที่คล้ายกันนี้ใช้กับมะเร็งต่อมลูกหมาก, มะเร็งไทรอยด์ และมะเร็งอื่นๆ ที่มีแหล่งสะสมของโรคที่ไม่รุนแรง ดังที่ Esserman และคณะ (2009) และ Welch และ Black (2010) ได้กล่าวถึง

Evidence & guidelines

เนื่องจากอัตราการรอดชีวิตและอุบัติการณ์มีความเสี่ยงต่ออคติเหล่านี้ การประเมินการคัดกรองจึงอาศัยการทดลองแบบสุ่มที่มีอัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรคเป็นจุดสิ้นสุดหลัก และมีการรายงานประมาณการการวินิจฉัยเกินควบคู่ไปกับการลดอัตราการเสียชีวิตมากขึ้นเรื่อยๆ ปัจจุบันหน่วยงานที่ออกแนวทางปฏิบัติจะพิจารณาขนาดของการวินิจฉัยเกินอย่างชัดเจนเมื่อแนะนำให้ใช้หรือไม่ใช้โครงการ ซึ่งสะท้อนถึงการปรับกรอบประโยชน์และอันตรายของการคัดกรองในวรรณกรรมที่ทบทวนโดย Welch และ Black (2010) และ Esserman และคณะ (2009)

History

อคติจากช่วงเวลานำและอคติจากช่วงความยาวได้รับการอธิบายอย่างชัดเจนเมื่อการคัดกรองขยายตัวในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 และแพทย์สังเกตเห็นว่าการตรวจพบที่เร็วขึ้นช่วยปรับปรุงสถิติการรอดชีวิตโดยไม่มีการลดอัตราการเสียชีวิตที่ชัดเจน การวินิจฉัยเกินกลายเป็นประเด็นสำคัญในการถกเถียงเรื่องการคัดกรองในช่วงทศวรรษ 2000 และ 2010 เมื่อการวิเคราะห์เชิงนิเวศวิทยาของการคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งต่อมลูกหมากแสดงให้เห็นอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นโดยไม่มีการลดลงของโรคลุกลามตามสัดส่วน ซึ่งกระตุ้นให้มีการเรียกร้องให้ปรับกรอบวิธีการสื่อสารประโยชน์ของการคัดกรอง

Debates

การวินิจฉัยเกินในการคัดกรองมะเร็งมีขนาดใหญ่เพียงใด?

การประมาณการสัดส่วนของมะเร็งที่ตรวจพบจากการคัดกรองที่ได้รับการวินิจฉัยเกินนั้นแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของมะเร็งและวิธีการ เนื่องจากไม่สามารถสังเกตการวินิจฉัยเกินในแต่ละบุคคลได้ และต้องอนุมานจากแนวโน้มประชากรหรือการติดตามผลการทดลองในระยะยาว ทำให้ขนาดของปัญหายังคงเป็นที่ถกเถียง

ควรมีการออกแบบการคัดกรองใหม่เพื่อลดการวินิจฉัยเกินหรือไม่?

ข้อเสนอรวมถึงการเพิ่มเกณฑ์การตรวจจับ, การยืดช่วงเวลาการคัดกรอง, การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงของผู้ที่ได้รับการคัดกรอง และการเปลี่ยนชื่อรอยโรคที่ไม่รุนแรงเพื่อลดการรักษาเกิน ซึ่งแต่ละวิธีเป็นการแลกเปลี่ยนความไวบางส่วนกับอันตรายที่ลดลง

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

การวินิจฉัยเกินแตกต่างจากผลบวกปลอมอย่างไร?

ผลบวกปลอมคือผลการคัดกรองที่เป็นบวกในผู้ที่ไม่มีโรค ซึ่งแก้ไขได้ด้วยการตรวจเพิ่มเติม การวินิจฉัยเกินคือการวินิจฉัยโรคจริงที่ไม่มีทางก่อให้เกิดอาการหรือเสียชีวิต พยาธิสภาพเป็นของจริง แต่การตรวจพบและรักษาโรคนี้ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์และมีความเสี่ยงที่จะเกิดอันตราย

เหตุใดการรอดชีวิตห้าปีที่ดีขึ้นจึงไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ว่าโครงการคัดกรองได้ผล?

การรอดชีวิตวัดจากเวลาที่ได้รับการวินิจฉัย ดังนั้นการตรวจพบโรคได้เร็วขึ้น (อคติจากช่วงเวลานำ) และการตรวจพบโรคที่เติบโตช้าได้มากกว่า (อคติจากช่วงความยาว) สามารถเพิ่มสถิติการรอดชีวิตได้โดยที่ไม่มีใครมีชีวิตยืนยาวขึ้น จำเป็นต้องมีการลดลงของอัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรค ซึ่งโดยอุดมคติแล้วมาจากการทดลองแบบสุ่ม เพื่อแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่แท้จริง