ยาต้านเศร้า

ยาต้านเศร้าเป็นยากลุ่มหนึ่งที่ใช้รักษาภาวะซึมเศร้าและความผิดปกติทางจิตเวชอื่น ๆ โดยทั่วไปจะจัดกลุ่มตามกลไกการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหลัก เช่น สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินแบบเลือก (SSRIs), สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน-นอร์อะดรีนาลีน (SNRIs), ยาต้านเศร้าไตรไซคลิก และสารยับยั้งโมโนอะมีนออกซิเดส โดยส่วนใหญ่จะออกฤทธิ์อย่างน้อยในเบื้องต้นโดยการเพิ่มปริมาณสารสื่อประสาทโมโนอะมีนในสมอง

Definition

ยาต้านเศร้า (antidepressive agents) เป็นยาที่ระบุหลักในการรักษาภาวะซึมเศร้า ซึ่งออกฤทธิ์หลักต่อระบบสารสื่อประสาทโมโนอะมีนและระบบที่เกี่ยวข้อง โดยทั่วไปจัดกลุ่มตามกลไกทางเภสัชวิทยาหลัก

Scope

บทความนี้อธิบายถึงยาต้านเศร้ากลุ่มหลัก กลไกการออกฤทธิ์โดยรวม และหลักฐานระดับสูงเกี่ยวกับประสิทธิภาพและการยอมรับเปรียบเทียบที่ได้จากการทบทวนอย่างเป็นระบบ โดยเป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษาของกลุ่มยาในฐานะหัวข้อหนึ่ง ซึ่งไม่มีข้อมูลขนาดยาและไม่ใช่แนวทางในการสั่งยาหรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• ยาต้านเศร้ากลุ่มหลักมีอะไรบ้าง และแตกต่างกันอย่างไร?
• กลไกการออกฤทธิ์โดยรวมของยาเหล่านี้คืออะไร และเหตุใดการตอบสนองทางคลินิกจึงล่าช้าเมื่อเทียบกับผลทางชีวเคมีในทันที?
• หลักฐานระดับสูงแสดงให้เห็นอะไรเกี่ยวกับประสิทธิภาพและการยอมรับเปรียบเทียบของยาเหล่านี้?

Key concepts

• สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินแบบเลือก (SSRIs)
• สารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนิน-นอร์อะดรีนาลีน (SNRIs)
• ยาต้านเศร้าไตรไซคลิก
• สารยับยั้งโมโนอะมีนออกซิเดส
• สมมติฐานโมโนอะมีนของภาวะซึมเศร้า
• ประสิทธิภาพเทียบกับการยอมรับ (ความทนทาน)
• การออกฤทธิ์ทางคลินิกที่ล่าช้า
• การวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายเป็นหลักฐานเปรียบเทียบ

Mechanisms

ยาต้านเศร้าที่ได้รับการยอมรับส่วนใหญ่จะเพิ่มปริมาณสารสื่อประสาทโมโนอะมีนในไซแนปส์ ได้แก่ เซโรโทนิน นอร์อะดรีนาลีน และในบางกรณีคือโดปามีน โดยการยับยั้งการดูดซึมกลับหรือการสลายตัวของสารเหล่านี้ การสังเกตนี้เป็นพื้นฐานของสมมติฐานโมโนอะมีนทางประวัติศาสตร์ของภาวะซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม ผลการรักษาภาวะซึมเศร้าทางคลินิกมักจะปรากฏขึ้นภายในหลายสัปดาห์ ซึ่งช้ากว่าการเพิ่มขึ้นของระดับสารสื่อประสาทในทันทีมาก ซึ่งนำไปสู่คำอธิบายกลไกที่เน้นการปรับตัวที่เกิดขึ้นภายหลัง เช่น การเปลี่ยนแปลงความไวของตัวรับ, ความยืดหยุ่นของระบบประสาท (neuroplasticity) และการส่งสัญญาณทางโภชนาการของระบบประสาท (neurotrophic signalling) มากกว่าการเพิ่มขึ้นของโมโนอะมีนเพียงอย่างเดียว

Clinical relevance

ยาต้านเศร้าเป็นหนึ่งในการรักษาทางจิตเวชที่มีการศึกษาและสั่งจ่ายมากที่สุด และการทำความเข้าใจกลุ่มยาและหลักฐานสนับสนุนจะช่วยในการอ่านวรรณกรรมเกี่ยวกับการรักษาได้อย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายกลุ่มยาเพื่อการอ้างอิงและการศึกษาเท่านั้น โดยไม่มีข้อมูลขนาดยาและไม่ใช่สิ่งทดแทนการตัดสินใจสั่งยาโดยแพทย์ผู้มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งใช้แนวทางปฏิบัติปัจจุบัน

Evidence & guidelines

การวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายขนาดใหญ่ของยาต้านเศร้า 21 ชนิดสำหรับภาวะซึมเศร้าหลักเฉียบพลันในผู้ใหญ่ พบว่ายาที่ศึกษาทั้งหมดมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก โดยมีความแตกต่างกันระหว่างยาในด้านประสิทธิภาพและการยอมรับ (ซึ่งเป็นตัวแทนของความทนทานและการใช้ยาต่อเนื่อง) หลักฐานเชิงปฏิบัติ เช่น การศึกษา STAR*D แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยจำนวนมากไม่ตอบสนองต่อยาตัวแรก และมักจำเป็นต้องใช้กลยุทธ์การรักษาแบบต่อเนื่อง การเลือกการรักษา ลำดับการรักษา และการติดตามผลเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกปัจจุบัน และอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความอ้างอิงนี้

History

ยาต้านเศร้าตัวแรก ได้แก่ ไอโปรไนอาซิด (iproniazid) ซึ่งเป็นสารยับยั้งโมโนอะมีนออกซิเดส และอิมิพรามีน (imipramine) ซึ่งเป็นยาไตรไซคลิก เกิดขึ้นจากการสังเกตทางคลินิกโดยบังเอิญในช่วงทศวรรษ 1950 และผลของยาเหล่านี้ต่อโมโนอะมีนได้ก่อให้เกิดสมมติฐานโมโนอะมีน การนำ SSRIs มาใช้ตั้งแต่ปลายทศวรรษ 1980 ซึ่งออกแบบมาเพื่อเพิ่มความจำเพาะเจาะจงและความทนทาน ได้ขยายการใช้ยาต้านเศร้า และทศวรรษต่อมาได้มีการผลิต SNRIs และยาอื่น ๆ ควบคู่ไปกับการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพขนาดใหญ่

Debates

ความแตกต่างระหว่างยาต้านเศร้ามีความสำคัญทางคลินิกเพียงใด?

แม้ว่าการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายจะพบว่ายาต้านเศร้าที่ศึกษาทั้งหมดมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกและระบุความแตกต่างระหว่างยาเหล่านั้น แต่ยังคงมีการถกเถียงกันเกี่ยวกับขนาดและความสำคัญทางคลินิกของความแตกต่างเหล่านั้น และวิธีการชั่งน้ำหนักประสิทธิภาพเทียบกับการยอมรับในการเลือกยา

สมมติฐานโมโนอะมีนเพียงพอหรือไม่?

ความล่าช้าระหว่างผลกระทบในทันทีของยาต้านเศร้าต่อโมโนอะมีนกับประโยชน์ทางคลินิกของยาเหล่านั้น ประกอบกับยาใหม่ที่ออกฤทธิ์ต่อระบบอื่น ๆ ได้นำไปสู่การถกเถียงเกี่ยวกับความเพียงพอของสมมติฐานโมโนอะมีน และความสนใจในกลไกที่อิงกับการปรับตัวของระบบประสาท (neuroplasticity) และกลไกอื่น ๆ

Seminal works

• cipriani-2018
• rush-stard-2006
• kupfer-2012

Frequently asked questions

ยาต้านเศร้าออกฤทธิ์อย่างไร?

ส่วนใหญ่จะเพิ่มปริมาณสารสื่อประสาทโมโนอะมีน เช่น เซโรโทนินและนอร์อะดรีนาลีนในสมอง เนื่องจากอาการทางคลินิกมักจะดีขึ้นภายในหลายสัปดาห์ นักวิจัยจึงคิดว่าผลการรักษาเกี่ยวข้องกับการปรับตัวที่เกิดขึ้นภายหลังที่ช้ากว่า เช่น การเปลี่ยนแปลงในตัวรับและความยืดหยุ่นของระบบประสาท (neuroplasticity) มากกว่าการเพิ่มขึ้นของระดับสารสื่อประสาทในทันทีเพียงอย่างเดียว

ยาต้านเศร้าบางชนิดดีกว่าชนิดอื่นอย่างชัดเจนหรือไม่?

การวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายขนาดใหญ่พบว่ายาต้านเศร้าที่ศึกษาทั้งหมดมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกสำหรับภาวะซึมเศร้าเฉียบพลันในผู้ใหญ่ โดยมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างยาในด้านประสิทธิภาพและการยอมรับ ไม่มีทางเลือกยาที่ดีที่สุดสำหรับทุกคน และการเลือกขึ้นอยู่กับการตัดสินใจทางคลินิก บทความนี้ไม่ได้แนะนำยาเฉพาะเจาะจง