ภาวะไตวายเฉียบพลันและวิชาชีพเวชกรรมโรคไตในภาวะวิกฤต

ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury - AKI) คือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างกะทันหัน ซึ่งวัดได้จากการเพิ่มขึ้นของระดับครีอะตินินในเลือดและ/หรือปริมาณปัสสาวะที่ลดลงภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน และเป็นหนึ่งในภาวะการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต เนื้อหาส่วนนี้จะแนะนำผู้อ่านให้เข้าใจถึงวิธีการนิยามและแบ่งระยะของ AKI กลไกหลักและกลุ่มอาการที่เป็นสาเหตุ รวมถึงบทบาทของวิชาชีพเวชกรรมโรคไตในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งรวมถึงการบำบัดทดแทนการทำงานของอวัยวะภายนอกร่างกาย

Definition

ภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการทำงานของไตที่เสื่อมลงอย่างรวดเร็ว (ภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน) ซึ่ง KDIGO นิยามว่าเป็นการเพิ่มขึ้นของครีอะตินินในเลือด การลดลงของปริมาณปัสสาวะ หรือทั้งสองอย่าง เกินกว่าเกณฑ์ที่กำหนดไว้; วิชาชีพเวชกรรมโรคไตในภาวะวิกฤตเป็นสาขาวิชาย่อยที่เกี่ยวข้องกับ AKI และการสนับสนุนการทำงานของไตในผู้ป่วยวิกฤต

Scope

เนื้อหาส่วนนี้รวบรวมแนวคิดและสาระสำคัญทางคลินิกของ AKI และวิชาชีพเวชกรรมโรคไตในภาวะวิกฤต: ระบบการจำแนกที่เป็นที่ยอมรับ (RIFLE, AKIN, KDIGO) ประเภทสาเหตุหลักและกลุ่มอาการเฉพาะ (ภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลัน, AKI ที่เกี่ยวข้องกับสารทึบรังสี, AKI ที่เกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย) และการบำบัดทดแทนไตที่ใช้ในหอผู้ป่วยหนัก เนื้อหาเหล่านี้ถือเป็นหัวข้ออ้างอิงสำหรับการทำความเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาและหลักฐาน ไม่ใช่โปรโตคอลทางคลินิก

Sub-topics

• ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย
• การจำแนกประเภทและกลไกของ AKI
• ไตวายเฉียบพลันจากสารทึบรังสี
• การบำบัดทดแทนไตในภาวะวิกฤต
• ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย และภาวะไตวายเฉียบพลัน

Core questions

• ภาวะไตวายเฉียบพลันถูกนิยาม แบ่งระยะ และแยกแยะจากโรคไตเรื้อรังได้อย่างไร?
• ภาวะ AKI ประเภทก่อนไต ในเนื้อไต (โดยเฉพาะภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลัน) และหลังไตคืออะไร?
• กลุ่มอาการเฉพาะใดบ้าง — AKI ที่เกี่ยวข้องกับสารทึบรังสี, AKI ที่เกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย — ที่แสดงให้เห็นถึงกลไกที่แตกต่างกัน?
• เมื่อใดและอย่างไรจึงจะใช้การบำบัดทดแทนไตเพื่อสนับสนุนผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะ AKI?
• ภาวะ AKI เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของไตในระยะยาวอย่างไร?

Key concepts

• คำนิยามและการแบ่งระยะ AKI (เกณฑ์ KDIGO)
• ครีอะตินินในเลือดและปริมาณปัสสาวะเป็นตัวบ่งชี้การทำงาน
• ประเภทก่อนไต ในเนื้อไต และหลังไต
• ภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลัน
• การเปลี่ยนผ่านจาก AKI ไปสู่ CKD
• การบำบัดทดแทนไตในหอผู้ป่วยหนัก
• สมดุลของเหลวและการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิต

Mechanisms

AKI เกิดขึ้นได้จากการลดลงของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไต (ภาวะก่อนไต) การบาดเจ็บโดยตรงต่อหน่วยไต ซึ่งมักจะเป็นเยื่อบุท่อไต (ภาวะในเนื้อไต ซึ่งโดยทั่วไปคือภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลัน) และการอุดกั้นการไหลของปัสสาวะ (ภาวะหลังไต) ในผู้ป่วยวิกฤต กลไกเหล่านี้มักจะทับซ้อนกัน: ภาวะติดเชื้อ ภาวะเลือดน้อย สารพิษต่อไต และภาวะความดันโลหิตไม่คงที่ทำงานร่วมกัน และการสูญเสียการกรองของไตที่เกิดขึ้นจะแสดงออกเป็นการเพิ่มขึ้นของครีอะตินินในเลือดและการลดลงของปริมาณปัสสาวะ ชอว์ลาและคณะอธิบายว่าภาวะ AKI ไม่ได้กลับคืนสู่สภาพปกติได้เสมอไป และสามารถเป็นปัจจัยนำไปสู่โรคไตเรื้อรังได้ โดยมองว่า AKI และ CKD เป็นกลุ่มอาการที่เชื่อมโยงกันมากกว่าเหตุการณ์ที่แยกจากกัน

Clinical relevance

AKI เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในโรงพยาบาลและหอผู้ป่วยหนัก และสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของภาวะทุพพลภาพ การนอนโรงพยาบาลที่นานขึ้น และผลลัพธ์ของไตที่ไม่พึงประสงค์ในระยะยาว การรับรู้และระบุลักษณะของภาวะนี้เป็นหัวใจสำคัญของการแพทย์ผู้ป่วยวิกฤตและวิชาชีพเวชกรรมโรคไต ข้อมูลนี้อธิบายแนวคิดและหลักฐานที่สนับสนุนการดูแล AKI และไม่ใช่สิ่งทดแทนการประเมินหรือการจัดการทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

AKI ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยจำนวนมากที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยส่วนใหญ่ในหอผู้ป่วยหนักเมื่อใช้คำนิยามที่เป็นที่ยอมรับ โดยมีภาวะติดเชื้อ การผ่าตัดใหญ่ และการสัมผัสสารพิษต่อไตเป็นปัจจัยสำคัญ ความรุนแรงตามระยะของ KDIGO สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง และแม้แต่ AKI ที่ไม่รุนแรงก็ยังสัมพันธ์กับการเกิดหรือการลุกลามไปสู่โรคไตเรื้อรังในภายหลัง

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันของ KDIGO ปี 2012 ได้ให้คำนิยามและกรอบการแบ่งระยะที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากล และสังเคราะห์หลักฐานเกี่ยวกับการป้องกัน การประเมิน และการจัดการ โดยต่อยอดจากเกณฑ์ RIFLE และ AKIN ก่อนหน้านี้ บทความทบทวนโดยรอนโคและคณะ และโดยเคลลัมและพราวล์ สรุปพยาธิสรีรวิทยาและมุมมองการดูแลผู้ป่วยวิกฤต

History

AKI ถูกอธิบายมานานว่าเป็น 'ภาวะไตวายเฉียบพลัน' ซึ่งเป็นคำที่ขาดคำนิยามมาตรฐาน การนำเกณฑ์ RIFLE (2004) และการปรับปรุง AKIN (2007) มาใช้ได้สร้างคำนิยามที่เป็นที่ยอมรับและแบ่งระดับ ซึ่งแนวทาง KDIGO ปี 2012 ได้นำมาปรับให้สอดคล้องกันและขยายความออกไป ในขณะเดียวกัน การเติบโตของวิชาชีพเวชกรรมโรคไตในภาวะวิกฤตได้ทำให้การบำบัดทดแทนไตภายนอกร่างกายกลายเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยหนัก และการรับรู้ถึงความเชื่อมโยงระหว่าง AKI กับ CKD ได้ปรับเปลี่ยนมุมมองของ AKI ให้เป็นภาวะที่มีผลกระทบระยะยาว

Debates

ควรเริ่มการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วย AKI วิกฤตเมื่อใด?

การเริ่มการบำบัดทดแทนไตเร็วขึ้นหรือรอจนกว่าจะมีข้อบ่งชี้ตามปกติ ได้รับการทดสอบในการทดลองแบบสุ่มหลายครั้งซึ่งให้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน และกลยุทธ์เวลาที่เหมาะสมยังคงเป็นคำถามที่กำลังมีการศึกษาอยู่

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Lakhmir S. Chawla

Seminal works

• khwaja-2012
• ronco-2019
• chawla-2014

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างภาวะไตวายเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรังคืออะไร?

AKI คือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างกะทันหันภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน ซึ่งอาจกลับคืนสู่สภาพปกติได้ ในขณะที่ CKD คือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี ทั้งสองภาวะมีความเชื่อมโยงกัน เนื่องจากภาวะ AKI สามารถเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดหรือเผยให้เห็น CKD ได้

ทำไมต้องมีการแบ่งระยะของ AKI?

การแบ่งระยะตามเกณฑ์ KDIGO โดยใช้การเปลี่ยนแปลงของครีอะตินินในเลือดและปริมาณปัสสาวะ ช่วยให้มีการวัดความรุนแรงที่เป็นมาตรฐานซึ่งสัมพันธ์กับผลลัพธ์ และสนับสนุนการอธิบายและการวิจัยที่สอดคล้องกัน