ภาวะไตวายเฉียบพลัน

ภาวะไตวายเฉียบพลันคือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างกะทันหัน โดยสังเกตได้จากระดับครีอะตินินในเลือดที่สูงขึ้นหรือปริมาณปัสสาวะที่ลดลงภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน มักพบในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต โดยทั่วไปแบ่งออกเป็นสาเหตุจากภาวะก่อนถึงไต (prerenal), ภาวะในเนื้อไต (intrinsic) และภาวะหลังถึงไต (postrenal) ซึ่งมีตั้งแต่ภาวะการทำงานที่ผิดปกติซึ่งสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ง่าย ไปจนถึงภาวะท่อไตถูกทำลายอย่างถาวร

Definition

ภาวะไตวายเฉียบพลันคือการลดลงอย่างรวดเร็ว (ภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน) ของการกรองของไต (glomerular filtration) ซึ่งกำหนดโดยการเพิ่มขึ้นของครีอะตินินในเลือดและ/หรือการลดลงของปริมาณปัสสาวะ และแบ่งระดับความรุนแรงโดยใช้เกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน

Scope

บทความนี้ครอบคลุมภาวะไตวายเฉียบพลันในฐานะประเภททางพยาธิสรีรวิทยาและการวินิจฉัย: คำจำกัดความและการแบ่งระยะ, กรอบแนวคิด prerenal/intrinsic/postrenal, พยาธิสภาพของการบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน, และความเชื่อมโยงระหว่างการบาดเจ็บเฉียบพลันกับโรคไตเรื้อรังในภายหลัง โดยจะอธิบายถึงวิธีการกำหนดและศึกษาภาวะนี้ มากกว่าที่จะให้คำแนะนำในการจัดการรักษา

Core questions

• สาเหตุเกิดจากภาวะก่อนถึงไต (การไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ), ภาวะในเนื้อไต (การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อไต) หรือภาวะหลังถึงไต (การอุดตัน) หรือไม่?
• คำจำกัดความและการแบ่งระยะของภาวะไตวายเฉียบพลันได้รับการกำหนดมาตรฐานอย่างไรในการศึกษาต่างๆ?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะการทำงานที่ผิดปกติซึ่งสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ กับภาวะท่อไตถูกทำลายอย่างถาวร?
• เหตุใดภาวะไตวายเฉียบพลันจึงเพิ่มความเสี่ยงระยะยาวต่อโรคไตเรื้อรัง?

Key concepts

• สาเหตุจากภาวะก่อนถึงไต, ในเนื้อไต และหลังถึงไต
• เกณฑ์ครีอะตินินในเลือดและปริมาณปัสสาวะ
• การแบ่งระยะภาวะไตวายเฉียบพลันตาม KDIGO
• การบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน (acute tubular necrosis)
• ภาวะขาดเลือดและการบาดเจ็บจากสารพิษต่อไต
• ภาวะปัสสาวะออกน้อย
• การเปลี่ยนผ่านจากการบาดเจ็บเฉียบพลันไปสู่โรคไตเรื้อรัง

Mechanisms

ภาวะไตวายเฉียบพลันโดยทั่วไปแบ่งตามกลไก ภาวะบาดเจ็บก่อนถึงไต (Prerenal injury) เกิดจากการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไตลดลง (ภาวะขาดน้ำ, ภาวะหัวใจล้มเหลว, หรือการเปลี่ยนแปลงของพลวัตการไหลเวียนเลือดในไต) และเริ่มต้นเป็นภาวะการทำงานที่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ภาวะบาดเจ็บในเนื้อไต (Intrinsic injury) เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อไต รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน (acute tubular injury) จากภาวะขาดเลือดหรือสารพิษต่อไต ซึ่งเซลล์เยื่อบุท่อไตถูกทำลาย หลุดลอกเข้าสู่ท่อไต และขัดขวางการกรองผ่านการอุดตันของท่อไตและการไหลย้อนกลับ ภาวะบาดเจ็บหลังถึงไต (Postrenal injury) สะท้อนถึงการอุดตันของการไหลของปัสสาวะ การบาดเจ็บที่ยืดเยื้อหรือรุนแรง และการซ่อมแซมท่อไตที่ไม่สมบูรณ์ อาจทิ้งรอยพังผืดที่เชื่อมโยงภาวะเฉียบพลันกับโรคไตเรื้อรังที่ตามมา

Clinical relevance

ภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต และมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิต รวมถึงการดำเนินไปสู่โรคไตเรื้อรัง บทความนี้อธิบายถึงวิธีการกำหนด, การจำแนก, และการศึกษาภาวะไตวายเฉียบพลัน และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะไตวายเฉียบพลันเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวนมาก และพบบ่อยเป็นพิเศษในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง หลักฐานจากการทบทวนอย่างเป็นระบบเชื่อมโยงภาวะไตวายเฉียบพลันกับการเพิ่มขึ้นของความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรังและภาวะไตวายในภายหลัง

History

ภาวะนี้เคยถูกเรียกว่าภาวะไตวายเฉียบพลันมานาน โดยกรณีการบาดเจ็บจากการถูกทับในสงครามช่วยให้สามารถกำหนดภาวะบาดเจ็บของท่อไตจากภาวะขาดเลือดและสารพิษต่อไตได้ คำศัพท์ได้เปลี่ยนไปใช้ภาวะไตวายเฉียบพลันเพื่อครอบคลุมความต่อเนื่องตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงการทำงานเล็กน้อยไปจนถึงภาวะไตวายรุนแรง และคำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน — RIFLE, AKIN และเกณฑ์ KDIGO — ได้กำหนดมาตรฐานการวินิจฉัยและการแบ่งระยะของภาวะนี้

Debates

ภาวะไตวายเฉียบพลันสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้อย่างสมบูรณ์เพียงใด?

ภาวะไตวายเฉียบพลันเคยถูกมองว่าสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้เป็นส่วนใหญ่ แต่หลักฐานที่สะสมมากขึ้นว่าภาวะดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะนำไปสู่โรคไตเรื้อรังในภายหลัง ได้เปลี่ยนมุมมองให้เป็นปัจจัยที่อาจขับเคลื่อนความเสียหายของไตในระยะยาว แทนที่จะเป็นเพียงเหตุการณ์ชั่วคราวเท่านั้น

Seminal works

• bellomo-2012
• khwaja-2012
• coca-2012

Frequently asked questions

ภาวะไตวายเฉียบพลันถูกกำหนดไว้อย่างไร?

กำหนดโดยการเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันของครีอะตินินในเลือดและ/หรือการลดลงของปริมาณปัสสาวะภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน โดยแบ่งระดับความรุนแรงโดยใช้เกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน เช่น เกณฑ์ของ KDIGO

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตวายเฉียบพลันในเนื้อไตคืออะไร?

การบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน (หรือที่เรียกว่า acute tubular necrosis) ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะขาดเลือดหรือการสัมผัสสารพิษต่อไต เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะในเนื้อไต