การจำแนกประเภทและกลไกของ AKI

ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury - AKI) ได้รับการจำแนกตามความรุนแรงโดยใช้ระบบการจัดระยะที่เป็นที่ยอมรับ และตามกลไกโดยใช้การแบ่งแบบดั้งเดิมออกเป็นสาเหตุจากภาวะก่อนไต (prerenal), ภาวะในเนื้อไต (intrinsic/renal) และภาวะหลังไต (postrenal) หัวข้อนี้จะอธิบายถึงวิธีการนิยามและจัดระยะ AKI ด้วยเกณฑ์ KDIGO และวิธีการที่สามประเภทกลไกนี้เชื่อมโยงกับพยาธิสรีรวิทยาของการทำงานของไตที่ลดลงอย่างกะทันหัน

Definition

การจำแนกประเภท AKI หมายถึงระบบที่เป็นที่ยอมรับซึ่งนิยามและจัดระยะภาวะไตวายเฉียบพลันโดยการเปลี่ยนแปลงของซีรัมครีอะตินินและปริมาณปัสสาวะ ควบคู่ไปกับการจัดกลุ่มกลไกของสาเหตุออกเป็นภาวะก่อนไต (การไหลเวียนเลือดลดลง), ภาวะในเนื้อไต (การบาดเจ็บโดยตรงต่อหน่วยไต) และภาวะหลังไต (การอุดกั้น).

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงคำนิยามและการจัดระยะของ AKI (เกณฑ์ซีรัมครีอะตินินและปริมาณปัสสาวะ; RIFLE, AKIN และ KDIGO), กรอบแนวคิด prerenal/intrinsic/postrenal และแนวคิดที่ว่าภาวะ AKI สามารถดำเนินไปสู่โรคไตเรื้อรังได้ เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดและไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• เกณฑ์ KDIGO นิยามและจัดระยะ AKI อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่าง AKI ชนิดก่อนไต, ในเนื้อไต และหลังไต?
• เหตุใด RIFLE และ AKIN จึงได้รับการพัฒนา และ KDIGO เกี่ยวข้องกับสิ่งเหล่านี้อย่างไร?
• ความรุนแรงของ AKI เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ระยะสั้นและระยะยาวอย่างไร?

Key concepts

• การจัดระยะ KDIGO (ระยะที่ 1-3)
• เกณฑ์ซีรัมครีอะตินิน
• เกณฑ์ปริมาณปัสสาวะ
• ภาวะยูเรียในเลือดสูงจากสาเหตุพรีรีนัล (Prerenal azotemia)
• AKI ชนิดในเนื้อไต (Intrinsic (renal) AKI)
• AKI ชนิดหลังไต (Postrenal (obstructive) AKI)
• เกณฑ์ RIFLE และ AKIN
• การเปลี่ยนผ่านจาก AKI ไปสู่ CKD

Mechanisms

ภาวะ AKI ชนิดก่อนไต (Prerenal AKI) เกิดจากการลดลงของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไตอย่างมีประสิทธิภาพ (ภาวะปริมาตรเลือดลดลง, ภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย, การขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย) ซึ่งทำให้การกรองของไตลดลงในขณะที่ท่อไตยังคงสภาพเดิม; โดยทั่วไปแล้วสามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้หากการไหลเวียนเลือดกลับมาเป็นปกติ ภาวะ AKI ชนิดในเนื้อไต (Intrinsic AKI) สะท้อนถึงความเสียหายโดยตรงต่อหน่วยไต — โดยทั่วไปมักเป็นเยื่อบุท่อไตในภาวะเนื้อเยื่อท่อไตตายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) แต่ก็อาจเป็นโกลเมอรูลัส, เนื้อเยื่อคั่นระหว่างเซลล์ หรือหลอดเลือดได้ ภาวะ AKI ชนิดหลังไต (Postrenal AKI) เกิดจากการอุดกั้นของการไหลของปัสสาวะ ทำให้ความดันในท่อไตเพิ่มขึ้นและลดการกรอง ในแต่ละกรณี ผลกระทบทางหน้าที่คือการลดลงของการกรองของโกลเมอรูลัส ซึ่งตรวจพบได้จากซีรัมครีอะตินินที่สูงขึ้นและ/หรือปริมาณปัสสาวะที่ลดลง ซึ่งระบบการจัดระยะจะทำการวัดปริมาณ การบาดเจ็บที่คงอยู่หรือรุนแรง ดังที่ Chawla และคณะอธิบายไว้ สามารถทำให้เกิดการสูญเสียหน่วยไตที่เหลืออยู่และนำไปสู่โรคไตเรื้อรังได้

Clinical relevance

การจำแนก AKI ตามระยะและกลไกช่วยจัดระเบียบการประเมินผู้ป่วยที่มีครีอะตินินสูงขึ้นและกำหนดแนวทางในการค้นหาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้; เป็นความรู้พื้นฐานสำหรับสาขาไตวิทยาและการดูแลผู้ป่วยวิกฤต เนื้อหานี้อธิบายแนวคิดการจำแนกประเภทและไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ในกลุ่มผู้ป่วยในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต ระยะ KDIGO ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอกับการเสียชีวิตที่สูงขึ้น ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลที่นานขึ้น และความเสี่ยงที่สูงขึ้นของโรคไตเรื้อรังในภายหลัง ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเหตุผลในการจัดระยะที่เป็นมาตรฐาน

Evidence & guidelines

แนวทาง KDIGO ปี 2012 ได้ประสานคำนิยาม RIFLE (2004) และ AKIN (2007) ที่มีมาก่อนหน้านี้เข้าเป็นระบบการจัดระยะเดียวโดยอิงจากซีรัมครีอะตินินและปริมาณปัสสาวะ และเป็นข้อมูลอ้างอิงหลักสำหรับการจำแนกประเภท บทวิจารณ์โดย Ronco และคณะ และ Kellum และ Prowle ได้วางกรอบกลไกภายในพยาธิสรีรวิทยาปัจจุบัน

History

คำบรรยาย 'ภาวะไตวายเฉียบพลัน' ได้ถูกแทนที่ด้วยคำนิยามที่มีการจัดระดับด้วยเกณฑ์ ADQI RIFLE ในปี 2004 และการปรับปรุง AKIN ในปี 2007 ซึ่งได้นำเสนอคำว่า 'ภาวะไตวายเฉียบพลัน' (acute kidney injury) เพื่อครอบคลุมสเปกตรัมทั้งหมดตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงการทำงานเล็กน้อยไปจนถึงภาวะไตวายที่ชัดเจน แนวทาง KDIGO ปี 2012 ได้รวมสิ่งเหล่านี้เข้าเป็นแผนการจัดระยะที่เป็นหนึ่งเดียว ในขณะที่การจำแนกกลไก prerenal/intrinsic/postrenal มีประวัติทางคลินิกที่ยาวนานกว่ามาก

Debates

ซีรัมครีอะตินินและปริมาณปัสสาวะเพียงพอที่จะนิยาม AKI หรือไม่?

เครื่องหมายทั้งสองนี้เป็นการสะท้อนการกรองของโกลเมอรูลัสที่ล่าช้าและไม่สมบูรณ์ ทำให้เกิดความสนใจในตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของความเสียหายและการวัดการทำงาน; วิธีที่ดีที่สุดในการนิยามและตรวจจับ AKI ได้เร็วขึ้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Lakhmir S. Chawla

Seminal works

• khwaja-2012
• ronco-2019

Frequently asked questions

KDIGO มีกี่ระยะของ AKI?

KDIGO นิยามสามระยะของความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นโดยอิงจากขนาดของการเพิ่มขึ้นของซีรัมครีอะตินินและระดับและระยะเวลาของการลดลงของปริมาณปัสสาวะ โดยระยะที่ 3 แสดงถึงการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด

อะไรคือความแตกต่างระหว่าง AKI ชนิดก่อนไตและในเนื้อไต?

AKI ชนิดก่อนไตคือการทำงานที่ลดลงจากการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไตลดลงโดยที่ท่อไตยังคงสภาพเดิม และมักจะกลับคืนสู่สภาพปกติได้เมื่อการไหลเวียนเลือดกลับมาเป็นปกติ ในขณะที่ AKI ชนิดในเนื้อไตเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บทางโครงสร้างโดยตรงต่อหน่วยไต โดยทั่วไปคือท่อไตในภาวะเนื้อเยื่อท่อไตตายเฉียบพลัน