การบำบัดทดแทนไตในภาวะวิกฤต

การบำบัดทดแทนไต (RRT) คือการใช้เทคนิคภายนอกร่างกายเพื่อทำหน้าที่ขับถ่ายและรักษาสมดุลของไตเมื่อภาวะไตวายเฉียบพลันรุนแรงขึ้น ในหอผู้ป่วยหนักสามารถทำได้อย่างต่อเนื่องหรือเป็นช่วงๆ และรูปแบบ ระยะเวลา และขนาดยาของการบำบัดนี้เป็นหัวข้อของการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่

Definition

การบำบัดทดแทนไตในภาวะวิกฤตคือการสนับสนุนภายนอกร่างกาย — โดยการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง การฟอกเลือดเป็นช่วงๆ หรือเทคนิคแบบผสมผสาน — ที่ใช้ในการจัดการสารละลาย ของเหลว และสมดุลกรด-ด่างในผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันรุนแรง

Scope

บทความนี้อธิบายหลักการและรูปแบบของการบำบัดทดแทนไตสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยวิกฤต (เทคนิคต่อเนื่อง เป็นช่วงๆ และแบบผสมผสาน) ข้อบ่งชี้ทั่วไป และหลักฐานจากการศึกษาเกี่ยวกับขนาดยาและระยะเวลา เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับแนวคิดและหลักฐาน ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติสำหรับการสั่งการฟอกไตสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• การบำบัดทดแทนไตทำหน้าที่อะไรแทนในภาวะไตวายเฉียบพลันที่รุนแรง?
• รูปแบบต่อเนื่องและเป็นช่วงๆ แตกต่างกันอย่างไร?
• ข้อบ่งชี้ทั่วไปในการเริ่มต้นการบำบัดทดแทนไตคืออะไร?
• หลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มแสดงให้เห็นอะไรเกี่ยวกับขนาดยาและระยะเวลาของการบำบัดทดแทนไต?

Key concepts

• การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CRRT)
• การฟอกเลือดเป็นช่วงๆ
• การบำบัดแบบผสมผสาน / เป็นช่วงๆ ที่ยืดเยื้อ
• การแพร่และการพา (หลักการกำจัดสาร)
• ขนาดยาและความเข้มข้นของการบำบัดทดแทนไต
• ระยะเวลาเริ่มต้น (เร็วเทียบกับช้า)
• ข้อบ่งชี้ทั่วไปสำหรับการบำบัดทดแทนไต

Mechanisms

การบำบัดทดแทนไตจะกำจัดสารละลายและของเหลวผ่านเยื่อหุ้มกึ่งซึมผ่านได้ โดยส่วนใหญ่ผ่านการแพร่ (การฟอกเลือด) และการพา (การกรองเลือด) โดยรูปแบบต่อเนื่องจะทำงานช้าๆ ตลอด 24 ชั่วโมง และรูปแบบเป็นช่วงๆ จะทำงานเร็วขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง; เทคนิคแบบผสมผสานจะอยู่ระหว่างกลาง การเลือกระหว่างรูปแบบต่างๆ ในภาวะวิกฤตจะคำนึงถึงความทนทานต่อการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิต การควบคุมสารละลายและของเหลว และการจัดการ นอกเหนือจากรูปแบบแล้ว ขนาดยาที่กำหนด (ของเสียที่ถูกกำจัดออกหรือการกำจัดสาร) และระยะเวลาเริ่มต้นเป็นปัจจัยหลักที่การศึกษาได้ทดสอบ

Clinical relevance

การบำบัดทดแทนไตเป็นหัวใจสำคัญของเวชศาสตร์ไตในภาวะวิกฤตสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันที่รุนแรง และการทำความเข้าใจรูปแบบ ข้อบ่งชี้ และหลักฐานสนับสนุนเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตีความว่าการสนับสนุนไตถูกนำมาใช้ในหอผู้ป่วยหนักอย่างไร บทความนี้สื่อถึงแนวคิดและหลักฐานจากการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจสั่งยาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ผู้ป่วยส่วนน้อยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันในหอผู้ป่วยหนักจะดำเนินไปจนต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต แต่กลุ่มย่อยนี้มีความรุนแรงของโรคและอัตราการเสียชีวิตสูง ข้อบ่งชี้ทั่วไปสำหรับการเริ่มต้นการบำบัด ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะน้ำเกิน และภาวะแทรกซ้อนจากยูเรีย ในขณะที่ระยะเวลาเริ่มต้นในกรณีที่ไม่มีภาวะฉุกเฉินดังกล่าวได้มีการศึกษาในการทดลอง

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติของ KDIGO ปี 2012 ได้กำหนดข้อบ่งชี้ รูปแบบ และหลักการให้ยาสำหรับการบำบัดทดแทนไตในภาวะไตวายเฉียบพลัน การศึกษา VA/NIH ATN Study (Palevsky และคณะ, 2008) ไม่พบประโยชน์ของการให้ยาบำบัดทดแทนไตที่เข้มข้นกว่าเมื่อเทียบกับยาที่เข้มข้นน้อยกว่า การศึกษาเกี่ยวกับระยะเวลาเริ่มต้นมีความแตกต่างกัน: AKIKI (Gaudry และคณะ, 2016) และ IDEAL-ICU (Barbar และคณะ, 2018) ไม่พบประโยชน์โดยรวมต่อการรอดชีวิตจากการเริ่มต้นที่เร็วขึ้น และการศึกษา STARRT-AKI ขนาดใหญ่ (2020) ก็ไม่พบประโยชน์เช่นกัน และส่งสัญญาณถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากกลยุทธ์ที่เร่งรีบ ซึ่งส่งผลให้เกิดแนวทางที่ระมัดระวังโดยทั่วไปเกี่ยวกับระยะเวลา

History

การสนับสนุนไตภายนอกร่างกายได้เปลี่ยนจากการฟอกเลือดเป็นช่วงๆ ไปสู่เทคนิคต่อเนื่องที่พัฒนาขึ้นในช่วงทศวรรษ 1970 และ 1980 เพื่อให้เหมาะกับผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ ซึ่งช่วยกำหนดให้เวชศาสตร์ไตในภาวะวิกฤตเป็นสาขาหนึ่ง ตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมา การศึกษาแบบสุ่มเกี่ยวกับการให้ยาบำบัดทดแทนไต (ATN, RENAL) และระยะเวลาเริ่มต้น (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) ได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติอย่างต่อเนื่องและลดความกระตือรือร้นในระยะแรกสำหรับกลยุทธ์ที่เข้มข้นสูงหรือเริ่มต้นเร็ว

Debates

ควรเริ่มการบำบัดทดแทนไตเมื่อใดในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันวิกฤต?

การศึกษาแบบสุ่มหลายครั้งที่เปรียบเทียบการเริ่มต้นที่เร็วขึ้นกับการเริ่มต้นที่ล่าช้าในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน โดยทั่วไปไม่พบประโยชน์ต่อการรอดชีวิตจากการเริ่มต้นที่เร็วขึ้น และบางการศึกษาส่งสัญญาณถึงอันตราย ดังนั้นระยะเวลาที่เหมาะสม — และวิธีการปรับให้เข้ากับแต่ละบุคคล — ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

การให้ยาบำบัดทดแทนไตในปริมาณที่สูงขึ้นช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

การศึกษาขนาดใหญ่รวมถึงการศึกษา VA/NIH ATN ไม่พบประโยชน์ของการสนับสนุนไตที่เข้มข้นกว่าเมื่อเทียบกับขนาดยามาตรฐาน ซึ่งเป็นการกำหนดเป้าหมายของขนาดยามากกว่าการเพิ่มขนาดยาเป็นบรรทัดฐาน

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องและแบบเป็นช่วงๆ แตกต่างกันอย่างไร?

การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องจะกำจัดสารละลายและของเหลวอย่างช้าๆ ตลอดประมาณ 24 ชั่วโมง และมักใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ ในขณะที่การฟอกเลือดเป็นช่วงๆ จะกำจัดสารได้เร็วกว่าภายในไม่กี่ชั่วโมง; เทคนิคแบบผสมผสานจะรวมคุณสมบัติของทั้งสองแบบเข้าด้วยกัน

การเริ่มฟอกไตเร็วขึ้นในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันวิกฤตช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตหรือไม่?

การศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่หลายครั้งที่เปรียบเทียบการเริ่มต้นที่เร็วขึ้นกับการเริ่มต้นที่ล่าช้าในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน โดยทั่วไปไม่พบประโยชน์ต่อการรอดชีวิตจากการเริ่มต้นที่เร็วขึ้น ซึ่งสนับสนุนแนวทางที่ระมัดระวังมากกว่าการเริ่มต้นอย่างรวดเร็วโดยไม่คิดไตร่ตรอง