การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CRRT)

การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CRRT) เป็นรูปแบบหนึ่งของการฟอกเลือดนอกร่างกายที่ทำอย่างช้าๆ และต่อเนื่อง ใช้เพื่อพยุงผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันรุนแรง โดยเฉพาะผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตไม่คงที่ ด้วยการกำจัดสารละลายและน้ำอย่างค่อยเป็นค่อยไปตลอดหลายชั่วโมงถึงหลายวัน แทนที่จะเป็นการทำในระยะเวลาสั้นๆ แบบไม่ต่อเนื่อง CRRT มีเป้าหมายเพื่อให้การควบคุมของเหลวและสารละลายมีความคงที่มากขึ้น โดยลดความเครียดต่อระบบไหลเวียนโลหิตอย่างกะทันหัน

Definition

การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องเป็นเทคนิคการฟอกเลือดนอกร่างกายที่ทำอย่างต่อเนื่อง (โดยทั่วไป 24 ชั่วโมงต่อวัน) เพื่อทดแทนการทำงานของไตในการขับถ่ายในผู้ป่วยวิกฤต โดยกำจัดสารละลายด้วยการแพร่และ/หรือการพา และกำจัดน้ำด้วยการกรองพิเศษ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลในการใช้ CRRT, รูปแบบหลักและกลไกของการแพร่และการพาที่ใช้, คำถามเกี่ยวกับปริมาณและระยะเวลาที่การทดลองขนาดใหญ่ได้ศึกษา และความสัมพันธ์ระหว่าง CRRT กับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบไม่ต่อเนื่อง เป็นภาพรวมเชิงการศึกษาอ้างอิงของวิธีการนี้ ไม่ได้ให้คำแนะนำการรักษา, การตั้งค่าวงจร, สูตรยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือคำแนะนำเฉพาะสำหรับผู้ป่วย

Key concepts

• การแพร่ (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) และการพา (การกรองเลือดด้วยเครื่องไตเทียม)
• การกรองพิเศษและการกำจัดของเหลว
• รูปแบบ CVVH, CVVHD และ CVVHDF
• ปริมาณของเหลวที่ออกมา (มล./กก./ชั่วโมง)
• ระยะเวลาของการเริ่มต้น
• ความทนทานทางโลหิตพลศาสตร์เทียบกับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบไม่ต่อเนื่อง
• การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในวงจร

Mechanisms

CRRT หมุนเวียนเลือดผ่านวงจรนอกร่างกายและเยื่อหุ้มกึ่งซึมผ่านได้ สารละลายจะถูกกำจัดออกโดยการแพร่เมื่อน้ำยาฟอกเลือดไหลสวนทางกับเลือด (หลักการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) และโดยการพาเมื่อความแตกต่างของความดันดึงน้ำพลาสมาที่มีสารละลายผ่านเยื่อหุ้ม (การกรองเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) โดยปริมาตรที่ถูกกำจัดออกจะถูกแทนที่ด้วยสารละลายทดแทน การกำจัดของเหลวสุทธิทำได้โดยการกรองพิเศษ เนื่องจากการแลกเปลี่ยนเกิดขึ้นอย่างช้าๆ และต่อเนื่อง การเปลี่ยนแปลงของออสโมลาร์และปริมาตรจึงอ่อนโยนกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบไม่ต่อเนื่อง ซึ่งเป็นเหตุผลที่นิยมใช้ CRRT ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตไม่คงที่ ปริมาณที่ส่งมอบจะแสดงเป็นอัตราการไหลของของเหลวที่ออกมาที่ปรับให้เข้ากับน้ำหนักตัว และวงจรนอกร่างกายโดยทั่วไปต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อให้ยังคงทำงานได้

Clinical relevance

CRRT เป็นรูปแบบหลักของการพยุงอวัยวะในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตทางไตวิทยา และการทำความเข้าใจหลักการ ปริมาณ และระยะเวลาของ CRRT เป็นส่วนหนึ่งของการตีความหลักฐานการทดลองเกี่ยวกับการพยุงไต บทความนี้อธิบายถึงรูปแบบและหลักฐานที่เกี่ยวข้องเพื่อการอ้างอิงและการศึกษา การตัดสินใจว่าจะให้การบำบัดทดแทนไตเมื่อใด อย่างไร และกับผู้ป่วยรายใด เป็นหน้าที่ของทีมแพทย์ผู้รักษา

Epidemiology

ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันรุนแรงในหอผู้ป่วยหนักจะได้รับการบำบัดทดแทนไตในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง และ CRRT เป็นรูปแบบที่ใช้กันทั่วไปสำหรับผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตไม่คงที่ การทดลองแบบสุ่มได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติเกี่ยวกับความเข้มข้นของการบำบัดและระยะเวลาของการเริ่มต้น

History

การกรองเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องผ่านหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (Continuous arteriovenous haemofiltration) ได้รับการนำมาใช้ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 เพื่อพยุงผู้ป่วยที่ไม่คงที่ซึ่งทนต่อการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบไม่ต่อเนื่องได้ไม่ดี และเทคนิคการใช้ปั๊มผ่านหลอดเลือดดำ (veno-venous) ได้เข้ามาแทนที่วิธีการผ่านหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำแบบเดิมในภายหลัง การทดลองของ Ronco (2000) ได้นำความสนใจมาสู่คำถามเกี่ยวกับปริมาณที่ส่งมอบ การทดลอง RENAT และการศึกษาที่เกี่ยวข้องได้ตรวจสอบความเข้มข้นของการบำบัด และการทดลองเช่น AKIKI (Gaudry, 2016) และ STARRT-AKI (2020) ได้กล่าวถึงระยะเวลาของการเริ่มต้น ซึ่งทั้งหมดนี้ได้ร่วมกันกำหนดวิธีการสั่งการบำบัดทดแทนไตในหอผู้ป่วยหนัก

Debates

ควรเริ่มการบำบัดทดแทนไตในภาวะไตวายเฉียบพลันเมื่อใด?

การเริ่มต้นที่เร็วขึ้นและเชิงรุกจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์เมื่อเทียบกับการรอตามข้อบ่งชี้ทั่วไปหรือไม่นั้น ได้รับการทดสอบในการทดลองขนาดใหญ่หลายครั้งซึ่งให้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน และหลักฐานโดยรวมไม่สนับสนุนการเริ่มต้นเร็วเป็นประจำหากไม่มีข้อบ่งชี้เร่งด่วน

ปริมาณที่ส่งมอบที่สูงขึ้นจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

หลังจากสัญญาณแรกๆ ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์จากการบำบัดที่มีความเข้มข้นสูงขึ้น การทดลองขนาดใหญ่ขึ้นไม่ยืนยันถึงข้อได้เปรียบด้านผลลัพธ์สำหรับปริมาณของเหลวที่ออกมาที่สูงขึ้น ทำให้ความสนใจกลับมาอยู่ที่การให้ปริมาณที่เพียงพอมากกว่าปริมาณสูงสุด

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

CRRT แตกต่างจากการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบไม่ต่อเนื่องอย่างไร?

CRRT กำจัดสารละลายและของเหลวอย่างช้าๆ และต่อเนื่องตลอดหลายชั่วโมง ในขณะที่การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบไม่ต่อเนื่องทำได้อย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง วิธีการที่ค่อยเป็นค่อยไปมักจะทนได้ดีกว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตไม่คงที่

CRRT กำจัดของเสียและของเหลวได้อย่างไร?

CRRT กำจัดสารละลายโดยการแพร่ผ่านเยื่อหุ้ม (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) และ/หรือโดยการพา (การกรองเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) และกำจัดน้ำส่วนเกินโดยการกรองพิเศษ ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นภายในวงจรนอกร่างกาย