ภาวะไตวายเฉียบพลันในภาวะวิกฤต

ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury - AKI) คือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างกะทันหัน ซึ่งกำหนดโดยการเพิ่มขึ้นของระดับครีเอตินินในเลือดและ/หรือปริมาณปัสสาวะที่ลดลงภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายวัน ภาวะนี้เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะที่พบบ่อยที่สุดในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งมักเกิดขึ้นในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อก การผ่าตัดใหญ่ หรือการสัมผัสกับสารที่เป็นพิษต่อไต และเป็นตัวบ่งชี้อิสระถึงความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการเสียชีวิตและโรคไตเรื้อรังในภายหลัง

Definition

ภาวะไตวายเฉียบพลันคือการลดลงอย่างกะทันหัน (ภายใน 7 วัน) ของการทำงานของไต ซึ่งระบุได้จากการเพิ่มขึ้นของระดับครีเอตินินในเลือดอย่างน้อย 0.3 มก./ดล. ภายใน 48 ชั่วโมง หรือเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1.5 เท่าจากค่าพื้นฐาน หรือจากการลดลงของปริมาณปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง และแบ่งระดับความรุนแรงออกเป็นสามระยะตามเกณฑ์ KDIGO

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและการแบ่งระยะของ AKI สาเหตุหลักและกลไกในผู้ป่วยวิกฤต เกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับซึ่งใช้ในการวินิจฉัย และความสำคัญทางพยากรณ์โรคและระบาดวิทยา เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงการศึกษาที่อธิบายแนวคิดและการจำแนก AKI โดยไม่ได้ให้แนวทางการจัดการ โปรโตคอลการให้สารน้ำ หรือการปรับขนาดยา

Key concepts

• การแบ่งระยะ AKI ตาม KDIGO
• เกณฑ์ครีเอตินินในเลือดและปริมาณปัสสาวะ
• สาเหตุภาวะก่อนไต ภาวะในเนื้อไต (ภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลัน) และภาวะหลังไต
• AKI ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในกระแสเลือด
• การเปลี่ยนผ่านจาก AKI ไปสู่โรคไตเรื้อรัง
• ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บของท่อไต
• คำจำกัดความ RIFLE และ AKIN ที่มาก่อน

Mechanisms

AKI ในผู้ป่วยวิกฤตมักเกิดจากการรวมกันของการไหลเวียนเลือดไปไตที่ลดลง การอักเสบทั่วร่างกาย และการบาดเจ็บของหลอดเลือดฝอยขนาดเล็กและท่อไต โดยทั่วไปสาเหตุจะแบ่งออกเป็นภาวะก่อนไต (pre-renal) (การไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอจากภาวะขาดน้ำหรือภาวะช็อก) ภาวะในเนื้อไต (intrinsic) (ภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลันจากพิษต่อไตหรือภาวะขาดเลือด) และภาวะหลังไต (post-renal) (การอุดตัน) ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด กลไกทางโลหิตพลวัต การอักเสบ และเมตาบอลิซึมจะทำงานร่วมกันมากกว่าที่จะเป็นเพียงการบาดเจ็บจากภาวะขาดเลือดเพียงอย่างเดียว เนื่องจากครีเอตินินจะเพิ่มขึ้นหลังจากที่การทำงานของไตลดลงแล้ว คำจำกัดความเชิงการทำงานจึงตรวจจับการบาดเจ็บได้ล่าช้า ซึ่งกระตุ้นให้เกิดความสนใจในการค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บของท่อไตที่สามารถตรวจพบได้เร็วกว่า แม้ว่าการทำงานของไตจะฟื้นตัว แต่ภาวะ AKI ก็อาจทิ้งความเสียหายที่หลงเหลืออยู่ซึ่งทำให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรังได้

Clinical relevance

การรับรู้และการแบ่งระยะของ AKI เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากภาวะนี้พบบ่อย ส่งผลต่อการจัดการสารน้ำ อิเล็กโทรไลต์ และยา และบ่งชี้ถึงพยากรณ์โรคที่แย่ลง ข้อมูลนี้อธิบายว่า AKI ถูกกำหนดและแบ่งระยะอย่างไรเพื่อวัตถุประสงค์ในการประเมินหลักฐานและการศึกษา การตัดสินใจเกี่ยวกับการวินิจฉัย การให้สารน้ำ หรือการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายขึ้นอยู่กับทีมแพทย์ผู้ดูแลและอยู่นอกเหนือขอบเขตของข้อมูลนี้

Epidemiology

AKI ถูกระบุในผู้ป่วยจำนวนมากที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักเมื่อใช้เกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับ และผู้ป่วยส่วนน้อยที่มีนัยสำคัญจะดำเนินไปสู่ระยะรุนแรงหรือต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิด AKI ในกลุ่มผู้ป่วยวิกฤต และผู้รอดชีวิตจาก AKI รุนแรงมีความเสี่ยงสูงในระยะยาวต่อโรคไตเรื้อรังและการเสียชีวิต

History

ในอดีตเรียกว่าภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) ภาวะนี้ขาดคำจำกัดความที่เป็นมาตรฐานมานาน ซึ่งขัดขวางการเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาต่างๆ เกณฑ์ RIFLE (2004) และการปรับปรุง AKIN (2007) ได้นำเสนอคำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับและแบ่งระดับความรุนแรง และสิ่งเหล่านี้ได้ถูกนำมารวมกันเป็นเกณฑ์ KDIGO ในปี 2012 ซึ่งปัจจุบันเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย การแบ่งระยะ และระบาดวิทยา การเปลี่ยนชื่อเป็นภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury) สะท้อนให้เห็นถึงการรับรู้ว่าการบาดเจ็บในระดับที่น้อยกว่า ซึ่งยังไม่ถึงขั้นไตวายอย่างชัดเจน ก็มีความสำคัญต่อพยากรณ์โรคเช่นกัน

Debates

ครีเอตินินในเลือดเป็นตัวบ่งชี้ที่เพียงพอสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันหรือไม่?

ครีเอตินินจะเพิ่มขึ้นช้าและได้รับอิทธิพลจากมวลกล้ามเนื้อ การเจือจาง และการหลั่งของท่อไต ดังนั้นจึงตรวจจับการบาดเจ็บได้ล่าช้า คำถามที่ยังคงเป็นที่ถกเถียงคือตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บของท่อไตแบบใหม่ควรเสริมหรือแทนที่เกณฑ์เชิงการทำงานเพื่อการตรวจจับที่เร็วขึ้นหรือไม่

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

ภาวะไตวายเฉียบพลันในภาวะวิกฤตถูกกำหนดอย่างไร?

ตามเกณฑ์ KDIGO: การเพิ่มขึ้นของครีเอตินินในเลือดอย่างน้อย 0.3 มก./ดล. ภายใน 48 ชั่วโมง หรือเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1.5 เท่าจากค่าพื้นฐานภายใน 7 วัน หรือปริมาณปัสสาวะลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยแบ่งระดับความรุนแรงออกเป็นสามระยะ

ทำไม AKI จึงมีความสำคัญนอกเหนือจากภาวะเฉียบพลัน?

แม้ว่าการทำงานของไตจะดูเหมือนฟื้นตัว แต่ภาวะ AKI ก็มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นในระยะยาวของโรคไตเรื้อรังและการเสียชีวิต ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไม AKI และ CKD จึงถูกอธิบายว่าเป็นภาวะที่มีความเชื่อมโยงกัน