ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย (Acute Tubular Necrosis หรือ ATN) เป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตวายเฉียบพลันภายในเนื้อไต ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บต่อเยื่อบุท่อไตจากภาวะขาดเลือดหรือสารพิษต่อไต แม้จะมีชื่อที่ใช้มานาน แต่รอยโรคที่เด่นชัดมักเป็นการบาดเจ็บของเซลล์ท่อไตที่ไม่ถึงกับตาย (sublethal) มากกว่าการตายของเนื้อเยื่อที่ชัดเจน และคำว่า 'การบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน' (acute tubular injury) จึงเป็นที่นิยมใช้มากขึ้นเรื่อยๆ

Definition

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย คือภาวะไตวายเฉียบพลันภายในเนื้อไตที่เกิดจากการบาดเจ็บต่อเซลล์เยื่อบุท่อไต ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะขาดเลือดหรือการสัมผัสกับสารพิษต่อไต นำไปสู่การทำงานของท่อไตที่บกพร่องและการลดลงของการกรองของไต

Scope

บทความนี้อธิบายพยาธิสรีรวิทยา สาเหตุหลัก (จากการขาดเลือดและจากสารพิษต่อไต) และแนวทางการดำเนินโรคโดยทั่วไปของ ATN ในฐานะสาเหตุหลักภายในเนื้อไตของภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับกลไกและประวัติธรรมชาติของโรค และไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อแนะนำการจัดการรายบุคคล

Core questions

• อะไรที่ทำให้เยื่อบุท่อไตบาดเจ็บในภาวะ ATN และสิ่งนั้นลดการกรองของไตได้อย่างไร?
• ภาวะ ATN จากการขาดเลือดและจากสารพิษต่อไตแตกต่างกันอย่างไร?
• เหตุใด 'การบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน' จึงมักเป็นที่นิยมใช้มากกว่า 'ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย'?
• แนวทางการดำเนินโรคทางคลินิกที่คาดหวังและศักยภาพในการฟื้นตัวเป็นอย่างไร?

Key concepts

• การบาดเจ็บของเซลล์เยื่อบุท่อไต
• ภาวะ ATN จากการขาดเลือด
• ภาวะ ATN จากสารพิษต่อไต
• การหลุดลอกของเซลล์ท่อไตและการก่อตัวของก้อนเซลล์
• การตอบสนองของท่อไตต่อหน่วยไต
• ระยะคงที่และระยะฟื้นตัว
• ก้อนเซลล์เม็ดเลือดสีน้ำตาลขุ่น

Mechanisms

ในภาวะ ATN จากการขาดเลือด การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไตที่ลดลงจะทำให้เซลล์ท่อไตขาดพลังงาน ทำให้สูญเสียขั้วของเซลล์ การรบกวนโครงสร้างเซลล์ การหลุดลอกของเซลล์ทั้งที่ยังมีชีวิตและที่ตายแล้วเข้าสู่ท่อไต และการอุดตันของท่อไตด้วยก้อนเซลล์ที่หลุดลอก (casts); การไหลย้อนกลับของสารกรองและการตอบสนองของท่อไตต่อหน่วยไต (tubuloglomerular feedback) จะยิ่งทำให้การกรองของไตลดลง ภาวะ ATN จากสารพิษต่อไตเกี่ยวข้องกับความเป็นพิษโดยตรงต่อเซลล์จากสารที่เข้มข้นขึ้นหรือถูกจัดการโดยท่อไต คำอธิบายสมัยใหม่ที่สรุปโดย Kellum และ Prowle รวมถึง Ronco และคณะ เน้นย้ำว่าการบาดเจ็บของเยื่อบุส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บที่ไม่ถึงกับตายและอาจฟื้นตัวได้ โดยมีการอักเสบและการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็กเข้ามาเกี่ยวข้อง ดังนั้น 'การตายของเนื้อเยื่อ' (necrosis) ตามความหมายของชื่อคลาสสิกจึงมักมีจำกัด

Clinical relevance

ATN เป็นสาเหตุหลักของภาวะไตวายเฉียบพลันภายในเนื้อไตในโรงพยาบาลและหอผู้ป่วยหนัก และการทำความเข้าใจกลไกของโรคเป็นพื้นฐานในการรับรู้ถึงการบาดเจ็บจากการขาดเลือดและสารพิษต่อไต และความคาดหวังของระยะคงที่ตามด้วยการฟื้นตัวที่อาจเกิดขึ้นได้ บทความนี้สื่อถึงแนวคิดและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ATN เป็นสาเหตุหลักของภาวะไตวายเฉียบพลันภายในเนื้อไตในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งมักเกิดขึ้นในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การผ่าตัดใหญ่ ภาวะความดันโลหิตต่ำ และการสัมผัสกับสารพิษต่อไต; ความรุนแรงและการมีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบส่งผลต่อโอกาสและความสมบูรณ์ของการฟื้นตัวของไต

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติ KDIGO ปี 2012 กำหนดกรอบการประเมินและการจัดการแบบประคับประคองสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลัน รวมถึงการบาดเจ็บจากการขาดเลือดและสารพิษต่อไต การศึกษา VA/NIH ATN (Palevsky และคณะ, 2008) เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีความสำคัญในผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ซึ่งพบว่าการบำบัดทดแทนไตแบบเข้มข้นกว่าไม่ได้ให้ประโยชน์มากกว่าแบบเข้มข้นน้อยกว่า ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญในการให้การสนับสนุนไตในสถานการณ์นี้ บทวิจารณ์โดย Ronco และ Kellum และ Prowle สังเคราะห์พยาธิสรีรวิทยาในปัจจุบัน

History

แนวคิดทางคลินิกและพยาธิวิทยาของภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตายเกิดขึ้นจากการสังเกตการบาดเจ็บจากการถูกบดขยี้และภาวะช็อกในช่วงต้นถึงกลางศตวรรษที่ 20 เมื่อความเสียหายของท่อไตเชื่อมโยงกับภาวะไตวายเฉียบพลัน งานวิจัยต่อมาได้ปรับปรุงความเข้าใจจากภาวะเนื้อตายที่เกิดจากโครงสร้างล้วนๆ ไปสู่การบาดเจ็บของท่อไตที่ไม่ถึงกับตาย การอักเสบ และความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็ก ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้เกิดคำทางเลือก 'การบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน'

Debates

คำว่า 'เนื้อตาย' (necrosis) เป็นคำอธิบายที่ถูกต้องหรือไม่?

เนื่องจากการตรวจชิ้นเนื้อและการศึกษาทดลองมักแสดงให้เห็นการบาดเจ็บที่ไม่ถึงกับตายมากกว่าการตายของเซลล์ที่แพร่หลาย ผู้เขียนหลายคนจึงโต้แย้งว่า 'การบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลัน' สะท้อนถึงลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาได้ดีกว่า แม้ว่า 'ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย' ยังคงใช้กันทั่วไป

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

สาเหตุหลักสองประการของภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตายคืออะไร?

ภาวะขาดเลือด (การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไตลดลง เช่น ในภาวะช็อกหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) และสารพิษต่อไต เป็นสาเหตุหลักสองประการของการบาดเจ็บต่อเยื่อบุท่อไตในภาวะ ATN

ไตสามารถฟื้นตัวได้หรือไม่หลังจากภาวะไตวายเฉียบพลันจากเนื้อท่อไตตาย?

เนื่องจากเซลล์เยื่อบุท่อไตสามารถสร้างใหม่ได้ การทำงานของไตจึงมักฟื้นตัวหลังจากสาเหตุของการบาดเจ็บถูกกำจัดออกไป แม้ว่าการฟื้นตัวอาจไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการบาดเจ็บที่รุนแรงหรือยืดเยื้อ