ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย และภาวะไตวายเฉียบพลัน

ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย (rhabdomyolysis) คือการสลายตัวของกล้ามเนื้อโครงร่างที่ปล่อยสารภายในเซลล์ ซึ่งรวมถึงไมโอโกลบิน (myoglobin), ครีเอตินไคเนส (creatine kinase), โพแทสเซียม, และฟอสเฟต เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิต เมื่อรุนแรง ไมโอโกลบินที่ถูกปล่อยออกมาอาจทำลายไตและทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันชนิดที่เกี่ยวข้องกับเม็ดสี ซึ่งเป็นสาเหตุภายในที่สำคัญอย่างหนึ่งของภาวะไตวายเฉียบพลัน (AKI)

Definition

ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย คือภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการปล่อยไมโอโกลบินและสารอื่นๆ ในเซลล์กล้ามเนื้อเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตหลังจากการสลายตัวของกล้ามเนื้อโครงร่าง โดยไมโอโกลบินมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อไต การอุดตัน และการหดตัวของหลอดเลือด

Scope

เนื้อหานี้อธิบายถึงสาเหตุของการสลายตัวของกล้ามเนื้อ กลไกที่ไมโอโกลบินมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บของไต และความผิดปกติของการเผาผลาญที่เกี่ยวข้อง โดยถือว่าภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้อลายสลายเป็นกลุ่มอาการอ้างอิงในสาขาวิชาไตวิทยาผู้ป่วยวิกฤต เนื้อหานี้ไม่ได้ให้คำแนะนำในการจัดการรายบุคคล

Core questions

• อะไรเป็นสาเหตุของการสลายตัวของกล้ามเนื้อโครงร่างในภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย?
• ไมโอโกลบินมีส่วนทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันด้วยกลไกใดบ้าง?
• ความผิดปกติของการเผาผลาญใดบ้างที่มาพร้อมกับภาวะกล้ามเนื้อลายสลายที่รุนแรง?
• เหตุใดจึงถือว่าเป็นภาวะไตอักเสบจากเม็ดสี?

Key concepts

• การสลายตัวของกล้ามเนื้อโครงร่าง
• การปล่อยไมโอโกลบิน
• ระดับครีเอตินไคเนสสูงขึ้น
• ภาวะไตอักเสบจากเม็ดสี (ไมโอโกลบินูเรีย)
• การอุดตันของท่อไตโดยก้อนอุดตัน
• การหดตัวของหลอดเลือดไต
• ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงและภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
• กลุ่มอาการกดทับ

Mechanisms

การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ—จากภาวะบาดเจ็บจากการกดทับ (crush trauma), การตรึงอวัยวะเป็นเวลานาน, ภาวะขาดเลือด, การออกแรงมากเกินไป, สารพิษ, การติดเชื้อ, หรือโรคกล้ามเนื้อที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญและพันธุกรรม—จะทำลายเยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อและปล่อยไมโอโกลบินและอิเล็กโทรไลต์ออกมา ตามที่ Bosch และคณะได้อธิบายไว้ ไมโอโกลบินที่ถูกกรองมีส่วนทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันผ่านกลไกสามอย่างที่ทำงานร่วมกัน ได้แก่ การหดตัวของหลอดเลือดไตและภาวะขาดเลือดในไขกระดูกไต, ความเป็นพิษโดยตรงต่อท่อไต (ส่วนหนึ่งผ่านการบาดเจ็บจากปฏิกิริยาออกซิเดชันที่เกิดจากเหล็ก), และการก่อตัวของก้อนอุดตันภายในท่อไตที่ขัดขวางการไหล ซึ่งอย่างหลังนี้จะเกิดขึ้นได้ง่ายขึ้นเมื่อปัสสาวะเป็นกรดและมีภาวะขาดน้ำ การปล่อยโพแทสเซียมและฟอสเฟตพร้อมกันและการกักเก็บแคลเซียมทำให้เกิดความผิดปกติของการเผาผลาญที่เป็นลักษณะเฉพาะ

Clinical relevance

ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายเป็นสาเหตุที่รู้จักกันดีของภาวะไตวายเฉียบพลันชนิดภายใน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการบาดเจ็บ, การบาดเจ็บจากการกดทับ, และการออกแรงหรือการตรึงอวัยวะอย่างรุนแรง และการทำความเข้าใจกลไกของมันจะอธิบายถึงความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ที่เกี่ยวข้องและบทบาทของไมโอโกลบิน เนื้อหานี้เป็นเพียงการอธิบายและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายมีหลายสาเหตุ และสัดส่วนของกรณีที่แตกต่างกัน—ซึ่งเพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อและระดับครีเอตินไคเนสและไมโอโกลบินที่สูงขึ้น และเมื่อมีภาวะขาดน้ำหรือภาวะเลือดเป็นกรด—จะดำเนินไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน การบาดเจ็บจากการกดทับในภัยพิบัติเป็นสถานการณ์คลาสสิกสำหรับภาวะกล้ามเนื้อลายสลายที่รุนแรงและมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน

Evidence & guidelines

แนวทาง KDIGO ปี 2012 จัดให้ภาวะไตอักเสบจากเม็ดสี (pigment nephropathy) อยู่ภายใต้การป้องกันและดูแลประคับประคองภาวะไตวายเฉียบพลัน บทวิจารณ์โดย Bosch และคณะ เป็นการสังเคราะห์พยาธิสรีรวิทยาและลักษณะทางคลินิกที่ได้รับการอ้างอิงอย่างกว้างขวาง และ Ronco และคณะ จัดให้เป็นหนึ่งในสาเหตุภายในของภาวะไตวายเฉียบพลัน

History

ความเชื่อมโยงระหว่างกล้ามเนื้อที่ถูกบดขยี้กับภาวะไตวายเฉียบพลันได้รับความสนใจอย่างมากจากการสังเกตการบาดเจ็บจากการกดทับในช่วงสงครามโลกและการแพทย์ภัยพิบัติในศตวรรษที่ 20 ซึ่งได้กำหนด 'กลุ่มอาการกดทับ' (crush syndrome) และระบุว่าไมโอโกลบินเป็นเม็ดสีที่เป็นพิษต่อไต งานวิจัยในภายหลังได้ชี้แจงส่วนประกอบของการหดตัวของหลอดเลือด ความเป็นพิษต่อเซลล์ และการอุดตันของการบาดเจ็บของไต

Key figures

• Xavier Bosch
• Esteban Poch
• Josep M. Grau

Seminal works

• bosch-2009

Frequently asked questions

ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายทำลายไตได้อย่างไร?

ไมโอโกลบินที่ถูกปล่อยออกมาจากกล้ามเนื้อที่เสียหายมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บของไตผ่านการหดตัวของหลอดเลือดไต ความเป็นพิษโดยตรงต่อท่อไต (ส่วนหนึ่งผ่านความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันที่เกิดจากเหล็ก) และการอุดตันของท่อไตโดยก้อนเม็ดสี โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อปัสสาวะเป็นกรดและผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการใดที่บ่งชี้ถึงการสลายตัวของกล้ามเนื้ออย่างมีนัยสำคัญ?

ระดับครีเอตินไคเนสในเลือดที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ พร้อมกับไมโอโกลบินในเลือดและปัสสาวะ บ่งชี้ถึงการสลายตัวของกล้ามเนื้อโครงร่างอย่างมีนัยสำคัญ ระดับที่สูงมากมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการบาดเจ็บของไต