Культура безопасности пациентов и предотвращение ошибок

Культура безопасности пациентов и предотвращение ошибок — это область, изучающая, как общие установки, убеждения и нормы организации здравоохранения влияют на предотвращение вреда для пациентов. Она опирается на теорию человеческого фактора и системную теорию для объяснения того, как ошибки возникают из скрытых организационных условий, а также на идею справедливой культуры, в которой сотрудники чувствуют себя в безопасности, сообщая о проблемах, чтобы системы могли быть улучшены.

Definition

Культура безопасности пациентов — это совокупность общих ценностей, установок и моделей поведения, которые определяют приверженность организации безопасности, а предотвращение ошибок — это систематическое перепроектирование систем и практик для уменьшения скрытых условий и активных сбоев, которые причиняют вред пациентам.

Scope

Статья охватывает системную модель ошибок, концепцию и измерение культуры безопасности, а также принципы справедливой культуры и отчетности, лежащие в основе предотвращения ошибок. Это управленческая тема и тема человеческого фактора, описывающая, как организации снижают вред, а не клиническое руководство.

Key concepts

• Активные сбои и скрытые условия
• Модель несчастных случаев «швейцарский сыр»
• Справедливая культура
• Отчетность без обвинений
• Климат безопасности и установки в отношении безопасности
• Человеческий фактор и эргономика
• Почти произошедший инцидент

Key theories

Системная модель человеческой ошибки (модель «швейцарского сыра»)

Джеймс Ризон (James Reason) различал активные сбои со стороны персонала на передовой и скрытые условия, заложенные в системы, и утверждал, что несчастные случаи происходят, когда слабые места в последовательных защитных слоях временно совпадают; это переосмысливает предотвращение, смещая акцент с обвинения отдельных лиц на укрепление системных защит.

Справедливая культура

Справедливая культура уравновешивает подотчетность и обучение, различая непреднамеренные человеческие ошибки и рискованное поведение, которые требуют системных исправлений, от безрассудного поведения, которое заслуживает санкций, чтобы сотрудники были готовы сообщать об ошибках и почти произошедших инцидентах.

Mechanisms

Системный подход утверждает, что ошибки на передовой (активные сбои) провоцируются скрытыми условиями, такими как плохое проектирование, усталость или слабые процедуры, и что вред достигает пациента только тогда, когда защитные слои системы выходят из строя одновременно. Создание сильной культуры безопасности направлено на выявление этих условий: справедливая культура поощряет отчетность, отделяя непреднамеренные ошибки от безрассудного поведения, а проверенные инструменты, такие как опросы по климату безопасности, делают культуру измеримой, чтобы ее можно было отслеживать и улучшать. Затем предотвращение направлено на систему, перепроектирование процессов, оборудования и командной работы, а не на призывы к отдельным лицам прилагать больше усилий.

Clinical relevance

Сильная культура безопасности ассоциируется со средами, в которых проблемы сообщаются и решаются до того, как они достигнут пациентов, и ее понимание помогает клиницистам и менеджерам интерпретировать измерения климата безопасности и усилия по улучшению. Эта тема описывает организационную культуру и принципы человеческого фактора и не является основой для индивидуальных клинических решений.

History

Движение за безопасность пациентов опиралось на науку о безопасности из авиации и других высоконадежных отраслей, где работа Ризона (Reason) по человеческим ошибкам и скрытым условиям оказала значительное влияние. Эссе Липа (Leape) 1994 года применило это мышление к медицине, а отчет Института медицины 2000 года «To Err Is Human» привлек широкое внимание к системному взгляду на ошибки, стимулируя разработку опросов по культуре безопасности и концепций справедливой культуры.

Debates

Улучшает ли измерение или вмешательство в культуру безопасности результаты?

Опросы по культуре безопасности широко используются, но доказательства того, что вмешательства надежно изменяют культуру и, в свою очередь, снижают вред, неоднозначны, и наиболее эффективные стратегии остаются неопределенными.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

Что такое модель ошибок «швейцарский сыр»?

Это образ организационных защит Джеймса Ризона (James Reason) в виде слоев с отверстиями; вред достигает пациента только тогда, когда отверстия в последовательных слоях временно совпадают, поэтому предотвращение сосредоточено на укреплении всей системы, а не на обвинении одного человека.

Что такое справедливая культура?

Справедливая культура — это организационный подход, который различает непреднамеренные человеческие ошибки и рискованное поведение, которые стимулируют улучшение системы, от безрассудного поведения, которое требует подотчетности, поощряя сотрудников сообщать об ошибках, чтобы системы могли быть сделаны более безопасными.