Системы безопасности пациентов и предотвращение ошибок

Системы безопасности пациентов — это дисциплина, направленная на такую организацию здравоохранения, при которой предотвращается предотвратимый вред, а в случае возникновения сбоев их последствия локализуются. Она применяет идеи инженерии человеческого фактора и концепции высоконадежных организаций к здравоохранению, утверждая, что безопасность является свойством хорошо спроектированных систем, а не безошибочных индивидуумов.

Definition

Системы безопасности пациентов — это организационные структуры, процессы и защитные механизмы, целенаправленно разработанные для предотвращения, выявления и смягчения предотвратимого вреда для пациентов, возникающего в процессе оказания медицинской помощи.

Scope

Эта тема охватывает системный взгляд на безопасность, модели латентных и активных сбоев Джеймса Ризона, защитные механизмы и барьеры, использование контрольных списков и стандартизации, а также культурные условия (такие как справедливая культура и психологическая безопасность), которые способствуют отчетности и обучению. Это справочная ориентация; она не предоставляет операционных протоколов безопасности для какой-либо конкретной медицинской среды.

Core questions

• Как системные недостатки, а не индивидуальные ошибки, приводят к вреду для пациентов?
• Какие защитные механизмы и барьеры предотвращают достижение ошибок до пациентов?
• Как контрольные списки и стандартизация уменьшают вариативность и риск?
• Какие культурные условия способствуют сообщению об ошибках и обучению?
• Что отличает высоконадежную организацию?

Key concepts

• Латентные условия и активные сбои
• Защитные механизмы, барьеры и избыточность
• Человеческий фактор и эргономика
• Контрольные списки и стандартизация
• Высоконадежные организации
• Справедливая культура и психологическая безопасность
• Системы отчетности об инцидентах и обучения

Key theories

Модель швейцарского сыра Ризона для причин несчастных случаев

Несчастные случаи происходят, когда латентные организационные недостатки и активные сбои совпадают таким образом, что опасности проходят через последовательные слои защиты, каждый из которых имеет пробелы; безопасность улучшается за счет усиления защитных механизмов и уменьшения латентных условий, а не за счет обвинения рядовых сотрудников.

Системный подход к безопасности

Поскольку люди неизбежно ошибаются, безопасная помощь достигается путем проектирования систем, которые делают ошибки менее вероятными и перехватывают их до того, как они достигнут пациентов, что является центральной идеей современного движения за безопасность пациентов.

Mechanisms

Системы безопасности работают, уменьшая вероятность совершения ошибки и прерывая путь от ошибки к вреду. Стандартизация и принудительные функции сокращают вариативность; контрольные списки гарантируют, что критические шаги не будут пропущены; избыточность и двойные проверки добавляют защитные слои; а системы отчетности выявляют скрытые недостатки, чтобы их можно было исправить. Концепция Ризона объясняет, почему обвинение одного лица недостаточно: вред обычно требует совпадения множества пробелов в защите, поэтому устойчивая безопасность достигается за счет разработки более эффективных защитных механизмов и создания культуры, в которой проблемы сообщаются, а не скрываются.

Clinical relevance

Эти принципы лежат в основе контрольных списков, инструктажей по безопасности и систем отчетности, используемых клиницистами, и они формируют то, как организации расследуют случаи вреда. Статья описывает, как безопасность проектируется и изучается на системном уровне; это не руководство по какой-либо отдельной клинической процедуре.

Epidemiology

Синтез в работе «To Err Is Human» (2000) показал, что предотвратимые нежелательные явления вносят существенный вклад в смертность в стационарах, что способствовало развитию этой области. Широко цитируемое вмешательство по безопасности, объединяющее научно обоснованные практики, снизило количество катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях интенсивной терапии почти до нуля во многих участвующих отделениях (Pronovost 2006), демонстрируя, что системное перепроектирование может изменить результаты.

Evidence & guidelines

Ризон (Reason, 2000) представил концептуальную модель, Лип и Бервик (Leape and Berwick, 2002) рассмотрели, какие практики безопасности лучше всего подтверждены доказательствами, а крупные исследования по внедрению, такие как Проновост (Pronovost, 2006), предоставили эмпирические доказательства. Национальные и международные органы с тех пор выпустили стандарты безопасности и рамки отчетности.

History

Движение за безопасность пациентов кристаллизовалось с выходом работы «To Err Is Human» (2000), которая импортировала идеи человеческого фактора из авиации и других отраслей с высоким риском в здравоохранение. Модель организационных аварий Джеймса Ризона стала доминирующей объяснительной основой в этой области, а вмешательства на основе контрольных списков в 2000-х годах продемонстрировали измеримое снижение вреда, что укрепило системный подход.

Debates

Индивидуальная ответственность против культуры без обвинений

Чисто системный подход без обвинений может подорвать ответственность за безрассудное поведение; концепция «справедливой культуры» ищет золотую середину, которая различает человеческую ошибку, рискованное поведение и безрассудство.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Peter Pronovost
• Donald Berwick

Seminal works

• kohn-2000
• reason-2000
• pronovost-2006

Frequently asked questions

Что такое модель швейцарского сыра?

Это образ причин несчастных случаев Джеймса Ризона, в котором каждый защитный слой в системе имеет отверстия; вред возникает только тогда, когда отверстия в последовательных слоях совпадают, позволяя опасности пройти через все защитные механизмы.

Почему безопасность пациентов акцентирует внимание на системах, а не на индивидуумах?

Поскольку человеческие ошибки неизбежны, долгосрочная безопасность достигается за счет проектирования систем, которые предотвращают ошибки и перехватывают их до того, как они достигнут пациентов, а не за счет того, что люди никогда не совершают ошибок.