Системный подход к ошибкам

Системный подход к ошибкам утверждает, что неблагоприятные события в здравоохранении возникают главным образом из-за условий, в которых работают люди, а не из-за индивидуальной некомпетентности. Вместо того чтобы спрашивать, кто совершил ошибку, он задается вопросом, почему система позволила ошибке достичь пациента, и направляет профилактику на разработку средств защиты, процессов и условий труда.

Definition

Системный подход к ошибкам — это модель причинности несчастных случаев, которая приписывает неблагоприятные события латентным условиям и нарушенным защитным механизмам внутри системы, рассматривая человеческую ошибку как следствие вышестоящих организационных и проектных факторов, а не как первопричину.

Scope

Эта статья охватывает контраст между личностным подходом и системным подходом к ошибкам, различие между активными сбоями и латентными условиями, а также модель швейцарского сыра для объяснения причин несчастных случаев применительно к здравоохранению. Это концептуальный справочник, который не предоставляет процедур для расследования или управления конкретными инцидентами.

Core questions

• Почему компетентные люди совершают ошибки в системах с благими намерениями?
• В чем разница между активными сбоями и латентными условиями?
• Как выходят из строя системные защитные механизмы и как их можно усилить?
• Каковы ограничения и критика чисто системного подхода?

Key concepts

• Активные сбои
• Латентные условия
• Защитные механизмы и барьеры
• Острый конец против тупого конца
• Условия, приводящие к ошибкам
• Человеческий фактор

Key theories

Модель системных аварий «швейцарский сыр»

Защитные механизмы, барьеры и меры предосторожности представляют собой несовершенные слои с отверстиями; неблагоприятный исход происходит, когда отверстия в последовательных слоях на мгновение совпадают, позволяя опасности достичь пациента.

Личностный подход против системного подхода

Личностный подход обвиняет отдельных лиц на «остром конце» и исправляет ситуацию посредством дисциплины и увещеваний; системный подход предполагает, что ошибка неизбежна, и строит защитные механизмы — ориентация, которая лучше поддерживает обучение и профилактику.

Mechanisms

Согласно концепции Ризона, латентные условия возникают из решений проектировщиков, строителей и менеджеров, которые остаются в системе в скрытом состоянии до тех пор, пока не объединятся с локальными триггерами и активными сбоями со стороны персонала, работающего на передовой. Защитные механизмы моделируются как последовательные слои, каждый из которых имеет меняющиеся пробелы; вред возникает только тогда, когда эти пробелы совпадают. Поскольку активные сбои трудно предвидеть, системный подход концентрируется на выявлении и устранении латентных условий, которые присутствуют до несчастного случая и могут быть устранены превентивно.

Clinical relevance

Системный подход определяет, как понимаются клинические инциденты и как формируются расследования, поощряя анализ способствующих системных факторов, а не индивидуальную вину. Статья объясняет модель концептуально; она не является директивой по обработке какого-либо конкретного неблагоприятного события, которое регулируется местной политикой и профессиональным суждением.

Evidence & guidelines

Модель основана на исследованиях Джеймса Ризона в области человеческих ошибок в критически важных для безопасности отраслях и была внедрена в здравоохранение Институтом медицины в работе «To Err Is Human», которая сделала системный взгляд организующей предпосылкой этой области. Это концептуальная основа, а не вмешательство с собственными испытаниями эффективности.

History

Джеймс Ризон разработал системный подход в своей книге 1990 года «Человеческая ошибка» и усовершенствовал метафору швейцарского сыра на протяжении 1990-х годов. Статья BMJ 2000 года адаптировала его для клиницистов, а отчет Института медицины того же года принял системную перспективу в качестве основы движения за безопасность пациентов, вытеснив давнюю традицию приписывания ошибок индивидуальной вине.

Debates

Подрывает ли системный подход индивидуальную ответственность?

Критики опасаются, что акцент на системных причинах может оправдывать безрассудство; сторонники возражают, что системный подход по-прежнему отличает безвинную ошибку от виновного поведения — напряжение, которое решается в рамках концепций справедливой культуры.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Charles Vincent

Seminal works

• reason-2000
• reason-1990
• kohn-iom-2000

Frequently asked questions

Что такое модель «швейцарский сыр»?

Она изображает защитные механизмы системы как ломтики швейцарского сыра; каждый имеет отверстия, которые открываются и закрываются, и несчастный случай происходит только тогда, когда отверстия в последовательных ломтиках на мгновение совпадают, так что опасность проходит через каждый слой.

Означает ли системный подход, что никто не несет ответственности за ошибки?

Нет. Он смещает акцент на устранимые системные условия, но по-прежнему признает, что некоторое поведение является виновным; определение того, где лежит ответственность, является ролью справедливой культуры.