検査の適応と臨床的有用性

検査の適応と臨床的有用性は、遺伝子検査をそもそも実施すべきか、またその結果が重要な事柄を変えうるかという問いに関わるものです。適応とは、検査を正当化する臨床的理由であり、臨床的有用性とは、その結果が健康上の転帰や意思決定をどの程度改善するかを示すものです。検査は分析的に正確であっても、その結果が管理方針を変更しないのであれば、有用性を欠く可能性があります。

Definition

検査の適応とは、遺伝子検査のオーダーを正当化する臨床的な疑問または状態であり、臨床的有用性とは、検査結果が単に分析的および臨床的に妥当であるだけでなく、健康に関する意思決定に意味のある情報を提供したり、転帰を改善したりする程度を指します。

Scope

本項目では、遺伝子検査が評価されるいくつかの層を区別します。すなわち、分析的妥当性（アッセイが遺伝子型を正確に測定するか）、臨床的妥当性（遺伝子型が表現型や疾患と関連するか）、および臨床的有用性（結果を使用することで転帰や意思決定が改善するか）です。また、診断的、予測的、キャリア、および薬理ゲノム的適応、ならびに検査戦略の選択が適応からどのように導かれるかについても扱います。これは、適切性がどのように推論されるかについての参照的な記述であり、個々の患者をいつ検査すべきかのリストではありません。

Core questions

• この検査はどのような臨床的疑問に答えることを意図していますか？
• 陽性または陰性の結果は、管理や意思決定を変更しますか？
• 分析的妥当性、臨床的妥当性、臨床的有用性はどのように異なりますか？
• どの検査戦略が適応に最も適していますか？

Key concepts

• 分析的妥当性
• 臨床的妥当性
• 臨床的有用性
• 診断的検査と予測的検査
• 薬理ゲノム的適応
• 検査前確率と表現型の一致
• 検査戦略の選択

Mechanisms

検査の選択は適応から始まり、適応によって検査前の確率と関連する遺伝子が設定されます。これにより、標的アッセイ、表現型駆動型パネル、または広範なエクソーム/ゲノムシーケンスのいずれが適切であるかが決定されます（Schwarze et al., 2018）。有用性は妥当性の上に積み重ねられます。結果はまず分析的および臨床的に妥当でなければならず、その上で、目の前の意思決定に対して実行可能でなければなりません。薬理ゲノム検査は有用性の連鎖の明確な例であり、遺伝子型が確立された遺伝子-薬剤関係を通じて下流の臨床的結果に結びついています（Wang et al., 2011）。検査機関が結果に適用する解釈フレームワークは、発見されたバリアントが標準化されたエビデンスに対して評価されることを前提としています（Richards et al., 2015）。

Clinical relevance

適応と有用性に関する推論は、遺伝子検査が付加価値をもたらすかどうかを評価し、検査が何を実現できるか、何を実現できないかについてカウンセリングを行う上で核となります。本項目は、適切性と価値がどのように評価されるかを記述するものであり、個人に対してどの検査をオーダーすべきかを指示したり、診断的助言を構成したりするものではありません。

Epidemiology

シーケンス費用が低下するにつれて、遺伝子検査が検討される適応の範囲は拡大していますが、広範なシーケンス戦略に関する系統的レビューでは、費用対効果が不均一で状況依存的であることが示されており、利用可能性の拡大が自動的に有用性につながるわけではないことを強調しています（Schwarze et al., 2018）。

History

遺伝子検査を評価するためのフレームワークは、診断検査評価の一般原則から、分析的妥当性、臨床的妥当性、臨床的有用性、および関連する倫理的、法的、社会的影響を分離する遺伝学特有のモデルへと進化しました。バリアント解釈基準の成熟（Richards et al., 2015）と薬理ゲノムエビデンスの蓄積（Wang et al., 2011）は、検査が正確であることと検査が有用であることの区別を明確にしました。

Debates

臨床的有用性はどのように定義され、測定されるべきか？

有用性を臨床管理や転帰の変化に限定すべきか、あるいはより広範な個人的および生殖的価値も含むべきかについては議論があり、多くの検査、特に広範なシーケンスの有用性に関するエビデンスベースは依然として不完全です。

Key figures

• Heidi Rehm
• Howard McLeod

Seminal works

• richards-2015
• schwarze-2018
• wang-2011

Frequently asked questions

臨床的妥当性と臨床的有用性の違いは何ですか？

臨床的妥当性とは、遺伝子型が疾患や表現型と信頼性高く関連するかどうかであり、臨床的有用性とは、検査結果を使用することで実際に意思決定や転帰が改善されるかどうかです。検査は妥当であっても、その結果として何も変わらないのであれば、有用性を欠くことがあります。

適応が検査の選択を決定するのはなぜですか？

適応は、どの遺伝子が関連するか、および検査前確率を設定します。これにより、標的アッセイ、パネル、または広範なシーケンスのいずれが適切な戦略であるか、またその費用と不確実性のトレードオフがどのように行われるかが決定されます。