倫理的トリアージと資源配分に関する意思決定

トリアージとは、緊急度と治療効果の可能性に基づいて患者を分類し、限られた医療資源を最も必要とする人々に届けることである。災害や多数の死傷者が発生する事態においては、資源配分は配分的正義の問題となる。なぜなら、目標が個々の患者に最善を尽くすことから、希少な資源を用いて集団全体に最大の利益をもたらすことへと変化するからである。トリアージの倫理は、これらの資源配分に関する意思決定を正当化する原則と、それらを公平かつ透明に適用する方法に関わる。

Definition

倫理的トリアージとは、希少な状況下で患者のケアを原則に基づいて優先順位付けし、限られた治療、搬送、または資源を、利益の最大化、同様の症例の同様の扱い、必要性が能力を超える場合の公正性の保護といった擁護可能な価値に従って配分することである。

Scope

本稿では、トリアージの根底にある価値（功利性、公平性、公正性、ケアの義務）と、それらが災害トリアージシステムや、需要が供給を圧倒する際に変更された資源配分を許可する危機的医療水準においてどのように運用されるかを考察する。これは概念的かつ倫理的な考察であり、トリアージのカテゴリー、スコアリングルール、特定の資源を誰が受け取るかについては特定しない。これらはすべて、検証されたシステム、法律、および機関の方針によって管理される。

Core questions

• ある患者を別の患者よりも優先することを正当化する倫理的原則は何か？
• ケアの目標は、従来の状況から危機的（多数の死傷者）状況へとどのように変化するのか？
• 危機的医療水準とは何か、そしていつ発動されるのか？
• 資源配分を公平、透明、かつ不当な偏見のないものにするにはどうすればよいか？
• トリアージの決定に対する責任は誰が負うのか、そして説明責任はどのように維持されるのか？

Key concepts

• 功利性／総体的利益の最大化
• 配分的正義と公平性
• 通常、緊急時、および危機的医療水準
• 逆トリアージと待機カテゴリー
• ケアの義務と相互性
• 手続き的公正性と透明性
• 不当な差別の回避

Mechanisms

日常的なトリアージは、主に個別のケア倫理の範囲内で功利主義的である。すなわち、待機中に誰も悪化しないように緊急度によって分類する。希少性が深まるにつれて、資源配分は集団レベルの功利性、つまり最も多くの命や生命年数を救うことへと移行する。これは、最も利益を得る可能性が低い人々（待機カテゴリー）から集中的な努力を差し控えることを正当化し、急増時には逆トリアージの論理を正当化する可能性がある。危機的医療水準は、この移行のための正式な引き金と枠組みを提供し、従来の個人中心のケアが、明示的で事前に合意された資源配分ルールにいつ譲るかを規定する。正当性は手続き的倫理に依存する。すなわち、公開され、一貫性があり、エビデンスに基づき、不当な差別なく適用され、説明責任と異議申し立てのメカニズムを伴う基準である。

Clinical relevance

トリアージと資源配分の枠組みは、医療システムが逼迫した状況で誰が最初に診察され、治療され、搬送されるかを決定するため、その倫理的根拠を理解することは災害医療リテラシーの一部である。本稿は、理解を深めるために原則とその間の緊張関係を説明するものであり、患者をカテゴリーに分類したり、特定の資源配分ルールを推奨したりするものではない。これらは検証されたトリアージシステム、危機的医療水準の方針、および適用される法律に従う必要がある。

Evidence & guidelines

MoskopとIsersonによる2部構成のレビュー（2007年）は、トリアージの概念とその根底にある価値に関する標準的な記述である。危機的医療水準は、専門家タスクフォースと州の計画（Sandrock et al., 2010年）を通じて開発されており、州の文書の系統的レビュー（Romney et al., 2020年）は、採用されている資源配分基準にかなりのばらつきがあることを示しており、枠組みが確立されたものではなく、進化し議論されていることを強調している。

History

トリアージは軍事医療に起源を持ち、戦場の外科医が負傷者を分類してより多くの兵士を任務に復帰させた。この概念は民間の緊急医療および災害医療へと移行した。21世紀の大規模な出来事やパンデミック計画は、この分野に危機的医療水準を形式化することを促し、これまで暗黙のうちに放置されてきた資源配分の価値を明確にした。

Debates

すべての命を救えない場合、どの価値が優先されるべきか？

枠組みは、救われる命の最大化、生命年の最大化、あるいは公平性と最悪の状況にある人々への重み付け、そして長期予後などの要因を使用できるかどうかについて異なる。これらの選択は倫理的に議論されており、管轄区域によって異なる。

資源配分は、不当な差別を組み込むことをどのように回避できるか？

中立に見える基準でも、ベースラインの健康状態やアクセスが悪いグループを不利にする可能性があり、一部の危機的医療水準のルールが公正性ではなく不公平さを固定化するのではないかという懸念が生じている。

Key figures

• John C. Moskop
• Kenneth V. Iserson

Seminal works

• iserson-2007-part1
• moskop-2007-part2

Frequently asked questions

災害トリアージは日常の緊急トリアージとどう違うのか？

日常のトリアージは、誰も悪化しないように各患者を優先しつつ、全員を治療することを目指す。一方、希少性のある状況下での災害トリアージは、集団全体に最大の利益をもたらすことに重点を移す。これは、生存の可能性が最も低い人々から限られた資源を振り向けることを意味する場合がある。

危機的医療水準とは何か？

危機的医療水準とは、災害が利用可能な資源を圧倒した際に、個人中心の従来のケアから、集団レベルの明確な資源配分ルールへと移行することを許可する、事前に定義された枠組みである。これは、困難な決定を公平、一貫性があり、説明責任のあるものにすることを目的としている。