蘇生処置拒否指示書と事前指示書

事前指示書は、将来の医療に関する個人の希望を事前に記録したり、代理人を指名して意思決定を委ねたりするものです。蘇生処置拒否（DNR）指示書は、心肺蘇生を放棄するという決定を実行可能な指示に変換する臨床医の指示です。病院前救護の現場では、これらの文書は、多くの場合、蘇生処置が進行している最中に迅速に認識され、検証され、尊重される必要があります。そのため、その携帯性と明確さが極めて重要となります。

Definition

蘇生処置拒否指示書は、心停止または呼吸停止が発生した場合に心肺蘇生を差し控えるよう臨床医が出す指示です。事前指示書は、判断能力のある人が将来の治療に関する希望を表明したり、後に判断能力を失った場合に意思決定を行う医療代理人を指名したりする文書です。

Scope

このトピックでは、リビングウィル、医療に関する永続的委任状、従来のDNR指示書、およびPOLST/MOLSTなどの携帯型医療指示書といった主要な手段を区別し、病院外DNRプログラムが患者の希望を現場の救護隊員によって強制力のあるものにする方法を検証します。これらは、特定の介入を差し控える、または提供するためのプロトコルとしてではなく、法的・倫理的手段および意思決定の枠組みとして扱われます。

Core questions

• 事前指示書は、DNRやPOLSTのような実行可能な医療指示とどのように異なりますか？
• 病院外DNRを現場の救護隊員にとって有効かつ認識可能なものにするものは何ですか？
• 意思決定能力を失った患者のために誰が発言できますか？
• DNRの範囲は何ですか？また、DNRの下でもどのようなケアが継続されますか？
• 文書、家族、および臨床的現実の間の対立はどのように解決されますか？

Key concepts

• リビングウィル
• 医療に関する永続的委任状 / ヘルスケア代理人
• 蘇生処置拒否（DNR/DNAR）指示書
• 携帯型医療指示書（POLST/MOLST）
• 病院外DNRプログラム
• 代行判断と最善の利益基準
• 蘇生処置の範囲 vs. 緩和ケア

Mechanisms

事前指示書は希望を表明するものですが、それ自体が指示ではありません。臨床医はそれらを実行可能な指示に変換する必要があります。DNR指示書、およびPOLST/MOLSTなどの携帯型指示書は、医師（または権限のある臨床医）の指示を記録することでそのギャップを埋めます。これらの指示は患者とともに医療現場を移動し、EMSによって直ちに実行できます。病院外DNRプログラムは、管轄区域固有のトークン（ブレスレット、フォーム、または登録記録）を追加し、現場の救護隊員が有効な指示を迅速に確認し、それに応じて蘇生処置を制限できるようにします。有効な指示がなく、患者に判断能力がない場合、意思決定は指名された代理人またはデフォルトの意思決定者に移行し、代行判断（患者の既知の希望）を適用するか、それが不可能な場合は患者の最善の利益を適用します。

Clinical relevance

これらの手段は、蘇生処置が試みられるかどうか、そしてどのように試みられるかを決定するため、それらを認識することは、倫理的および法的リスクが直接伴う病院前救護の中核的な能力です。この項目では、学習者が枠組みを理解できるように、文書がどのように機能し、互いに関連しているかを説明します。蘇生処置を開始、差し控え、または中止する時期については指示しません。これは管轄区域の法律、有効な指示、および医療指示によって管理されます。

Evidence & guidelines

病院外DNRプログラムは、20世紀後半の専門家および地域社会の努力（例：Stell, 1990によって記述された初期の地域DNR経験）から生まれ、事前指示書を運用可能にする米国患者自己決定法などの法的枠組みによって強化されました（Murphy, 1992）。NAEMSPの生命倫理声明（1993）は、現場でのそのような指示の尊重について言及しており、POLSTパラダイム（Hickman et al., 2005）は、事前指示書の本来の意図をよりよく実現する、携帯可能で実行可能な指示への移行を反映しています。

History

事前ケア計画は、20世紀後半に、患者にその権利を知らせることを機関に義務付けた患者自己決定法などの「死ぬ権利」に関する法理と法令を通じて法的効力を得ました。リビングウィルは緊急時に実行することが困難であることが判明したため、POLST/MOLSTパラダイムと病院外DNRプログラムが開発され、危機的状況において病院前救護隊員によって患者の蘇生に関する希望が尊重されるようになりました。

Debates

事前指示書がケアの指針とならないことが非常に多いのはなぜですか？

緊急事態が発生した際に、指示書が利用できない、曖昧である、または実行可能な指示に変換されていないことが頻繁にあり、これが携帯型指示書（POLST）運動と、患者の希望を最もよく把握し尊重する方法に関する継続的な議論の動機となりました。

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

DNR指示書は一切の治療を意味しないのですか？

いいえ。DNR指示書は、心停止が発生した場合に心肺蘇生を差し控えることを具体的に指示するものです。それ自体で、緩和ケア、酸素投与、可逆的な問題の治療など、他のケアを中止するものではありません。その範囲は、指示書と適用される方針によって異なります。

事前指示書とPOLSTフォームの違いは何ですか？

事前指示書は、個人の将来の希望を述べたり、代理人を指名したりするものです。一方、POLST/MOLSTフォームは、患者とともに移動し、病院前救護隊員を含む医療従事者によって直ちに実行されることを意図した、一連の実行可能な臨床医の指示です。