Budaya Keselamatan Pasien dan Pencegahan Kesalahan

Budaya keselamatan pasien dan pencegahan kesalahan adalah topik yang berkaitan dengan bagaimana sikap, keyakinan, dan norma bersama dalam suatu organisasi layanan kesehatan membentuk apakah bahaya terhadap pasien dapat dicegah. Ini mengacu pada teori faktor manusia dan sistem untuk menjelaskan bagaimana kesalahan muncul dari kondisi organisasi yang laten, dan pada gagasan budaya yang adil di mana staf merasa aman untuk melaporkan masalah sehingga sistem dapat dibuat lebih aman.

Definition

Budaya keselamatan pasien adalah seperangkat nilai, sikap, dan perilaku bersama yang menentukan komitmen organisasi terhadap keselamatan, dan pencegahan kesalahan adalah perancangan ulang sistematis dari sistem dan praktik untuk mengurangi kondisi laten dan kegagalan aktif yang menyebabkan bahaya pada pasien.

Scope

Entri ini mencakup model sistem kesalahan, konsep dan pengukuran budaya keselamatan, serta prinsip-prinsip budaya yang adil dan pelaporan yang mendasari pencegahan kesalahan. Ini adalah subjek manajerial dan faktor manusia yang menjelaskan bagaimana organisasi mengurangi bahaya, bukan panduan klinis.

Key concepts

• Kegagalan aktif dan kondisi laten
• Model keju Swiss untuk kecelakaan
• Budaya yang adil
• Pelaporan bebas kesalahan
• Iklim keselamatan dan sikap keselamatan
• Faktor manusia dan ergonomi
• Nyaris celaka

Key theories

Model sistem kesalahan manusia (model keju Swiss)

James Reason membedakan kegagalan aktif oleh staf garis depan dari kondisi laten yang melekat dalam sistem, dan berpendapat bahwa kecelakaan terjadi ketika kelemahan dalam lapisan pertahanan yang berurutan secara sesaat sejajar; ini membingkai ulang pencegahan dari menyalahkan individu menjadi memperkuat pertahanan sistemik.

Budaya yang adil

Budaya yang adil menyeimbangkan akuntabilitas dan pembelajaran dengan membedakan kesalahan manusia yang tidak disengaja dan perilaku berisiko, yang memerlukan perbaikan sistem, dari perilaku sembrono, yang memerlukan sanksi, sehingga staf bersedia melaporkan kesalahan dan nyaris celaka.

Mechanisms

Pandangan sistem menyatakan bahwa kesalahan garis depan (kegagalan aktif) dipicu oleh kondisi laten seperti desain yang buruk, kelelahan, atau prosedur yang lemah, dan bahwa bahaya mencapai pasien hanya ketika lapisan pertahanan suatu sistem gagal secara bersamaan. Membangun budaya keselamatan yang kuat bertujuan untuk mengungkap kondisi-kondisi ini: budaya yang adil mendorong pelaporan dengan memisahkan kesalahan tanpa cela dari perilaku sembrono, dan instrumen yang divalidasi seperti survei iklim keselamatan membuat budaya dapat diukur sehingga dapat dilacak dan ditingkatkan. Pencegahan kemudian menargetkan sistem, merancang ulang proses, peralatan, dan kerja tim daripada mendesak individu untuk berusaha lebih keras.

Clinical relevance

Budaya keselamatan yang kuat dikaitkan dengan lingkungan di mana masalah dilaporkan dan ditangani sebelum mencapai pasien, dan pemahamannya membantu klinisi dan manajer menafsirkan pengukuran iklim keselamatan dan upaya peningkatan. Topik ini menjelaskan budaya organisasi dan prinsip-prinsip faktor manusia dan bukan merupakan dasar untuk keputusan klinis individu.

History

Gerakan keselamatan pasien mengacu pada ilmu keselamatan dari penerbangan dan industri keandalan tinggi lainnya, di mana karya Reason tentang kesalahan manusia dan kondisi laten sangat berpengaruh. Esai Leape tahun 1994 menerapkan pemikiran ini pada kedokteran, dan laporan Institute of Medicine tahun 2000 berjudul To Err Is Human membawa pandangan sistem tentang kesalahan ke perhatian luas, mendorong pengembangan survei budaya keselamatan dan kerangka kerja budaya yang adil.

Debates

Apakah mengukur atau mengintervensi budaya keselamatan meningkatkan hasil?

Survei budaya keselamatan banyak digunakan, tetapi bukti bahwa intervensi secara andal mengubah budaya dan pada gilirannya mengurangi bahaya masih beragam, dan strategi yang paling efektif masih belum pasti.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

Apa itu model keju Swiss untuk kesalahan?

Ini adalah gambaran James Reason tentang pertahanan organisasi sebagai lapisan dengan lubang; bahaya mencapai pasien hanya ketika lubang-lubang di lapisan-lapisan yang berurutan secara sesaat sejajar, sehingga pencegahan berfokus pada penguatan seluruh sistem daripada menyalahkan satu orang.

Apa itu budaya yang adil?

Budaya yang adil adalah pendekatan organisasi yang membedakan kesalahan manusia yang tidak disengaja dan perilaku berisiko, yang mendorong perbaikan sistem, dari perilaku sembrono, yang memerlukan akuntabilitas, mendorong staf untuk melaporkan kesalahan sehingga sistem dapat dibuat lebih aman.