Sistem Keselamatan Pasien dan Pencegahan Kesalahan

Sistem keselamatan pasien adalah disiplin dalam merancang layanan kesehatan agar bahaya yang dapat dihindari dapat dicegah, dan ketika kegagalan terjadi, konsekuensinya dapat ditangani. Ini menerapkan gagasan dari rekayasa faktor manusia dan organisasi keandalan tinggi ke dalam layanan kesehatan, dengan pandangan bahwa keselamatan adalah properti dari sistem yang dirancang dengan baik, bukan dari individu yang bebas kesalahan.

Definition

Sistem keselamatan pasien adalah struktur organisasi, proses, dan pertahanan yang sengaja dirancang untuk mencegah, mendeteksi, dan mengurangi bahaya yang dapat dihindari pada pasien yang timbul dari proses perawatan.

Scope

Topik ini mencakup pandangan sistem tentang keselamatan, model kegagalan laten dan aktif James Reason, pertahanan dan penghalang, penggunaan daftar periksa dan standardisasi, serta kondisi budaya (seperti budaya adil dan keamanan psikologis) yang memungkinkan pelaporan dan pembelajaran. Ini adalah orientasi referensi; ini tidak menyediakan protokol keselamatan operasional untuk pengaturan perawatan tertentu.

Core questions

• Bagaimana kelemahan sistem, bukan kesalahan individu, menyebabkan bahaya pada pasien?
• Pertahanan dan penghalang apa yang mencegah kesalahan mencapai pasien?
• Bagaimana daftar periksa dan standardisasi mengurangi variasi dan risiko?
• Kondisi budaya apa yang memungkinkan pelaporan dan pembelajaran kesalahan?
• Apa yang membedakan organisasi keandalan tinggi?

Key concepts

• Kondisi laten dan kegagalan aktif
• Pertahanan, penghalang, dan redundansi
• Faktor manusia dan ergonomi
• Daftar periksa dan standardisasi
• Organisasi keandalan tinggi
• Budaya adil dan keamanan psikologis
• Sistem pelaporan insiden dan pembelajaran

Key theories

Model keju Swiss Reason tentang penyebab kecelakaan

Kecelakaan terjadi ketika kelemahan organisasi laten dan kegagalan aktif selaras sehingga bahaya melewati lapisan pertahanan berturut-turut, yang masing-masing memiliki celah; keselamatan ditingkatkan dengan memperkuat pertahanan dan mengurangi kondisi laten daripada menyalahkan individu di garis depan.

Pendekatan sistem terhadap keselamatan

Karena manusia pasti membuat kesalahan, perawatan yang aman dicapai dengan merancang sistem yang membuat kesalahan lebih kecil kemungkinannya dan menjebaknya sebelum mencapai pasien, sebuah gagasan sentral dalam gerakan keselamatan pasien modern.

Mechanisms

Sistem keselamatan bekerja dengan mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dan dengan menginterupsi jalur dari kesalahan menuju bahaya. Standardisasi dan fungsi pemaksa mengurangi variasi; daftar periksa memastikan langkah-langkah penting tidak terlewatkan; redundansi dan pemeriksaan ganda menambah lapisan pertahanan; dan sistem pelaporan mengungkap kelemahan laten sehingga dapat diperbaiki. Kerangka kerja Reason menjelaskan mengapa menyalahkan satu titik tidak cukup: bahaya biasanya memerlukan beberapa celah pertahanan untuk selaras, sehingga keselamatan yang tahan lama berasal dari perancangan pertahanan yang lebih baik dan pembinaan budaya di mana masalah dilaporkan daripada disembunyikan.

Clinical relevance

Prinsip-prinsip ini mendasari daftar periksa, pengarahan keselamatan, dan sistem pelaporan yang digunakan oleh klinisi, dan membentuk cara organisasi menyelidiki bahaya. Entri ini menjelaskan bagaimana keselamatan direkayasa dan dipelajari pada tingkat sistem; ini bukan manual untuk prosedur klinis individu mana pun.

Epidemiology

Sintesis dalam To Err Is Human (2000) memperkirakan bahwa kejadian merugikan yang dapat dicegah berkontribusi secara substansial terhadap kematian di rumah sakit, membantu meluncurkan bidang ini. Intervensi keselamatan yang banyak dikutip yang menggabungkan praktik berbasis bukti mengurangi infeksi aliran darah terkait kateter di unit perawatan intensif hingga mendekati nol di banyak unit yang berpartisipasi (Pronovost 2006), menunjukkan bahwa perancangan ulang sistem dapat mengubah hasil.

Evidence & guidelines

Reason (2000) menyediakan model konseptual, Leape dan Berwick (2002) meninjau praktik keselamatan mana yang paling didukung oleh bukti, dan studi implementasi besar seperti Pronovost (2006) memberikan demonstrasi empiris. Badan nasional dan internasional sejak itu telah mengeluarkan standar keselamatan dan kerangka kerja pelaporan.

History

Gerakan keselamatan pasien mengkristal dengan To Err Is Human (2000), yang mengimpor pemikiran faktor manusia dari penerbangan dan industri berisiko tinggi lainnya ke dalam layanan kesehatan. Model kecelakaan organisasi James Reason menjadi kerangka penjelasan dominan di bidang ini, dan intervensi berbasis daftar periksa pada tahun 2000-an menunjukkan pengurangan bahaya yang terukur, mengkonsolidasikan pendekatan sistem.

Debates

Akuntabilitas individu versus budaya tanpa menyalahkan

Sikap tanpa menyalahkan yang murni berfokus pada sistem dapat merusak akuntabilitas untuk perilaku sembrono; konsep 'budaya adil' mencari jalan tengah yang membedakan kesalahan manusia, perilaku berisiko, dan kecerobohan.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Peter Pronovost
• Donald Berwick

Seminal works

• kohn-2000
• reason-2000
• pronovost-2006

Frequently asked questions

Apa itu model keju Swiss?

Ini adalah gambaran James Reason tentang penyebab kecelakaan di mana setiap lapisan pertahanan dalam suatu sistem memiliki lubang; bahaya hanya terjadi ketika lubang-lubang di lapisan-lapisan berturut-turut sejajar, memungkinkan bahaya melewati semua pertahanan.

Mengapa keselamatan pasien menekankan sistem daripada individu?

Karena kesalahan manusia tidak dapat dihindari, keselamatan yang langgeng berasal dari perancangan sistem yang mencegah kesalahan dan menangkapnya sebelum mencapai pasien, daripada mengandalkan individu untuk tidak pernah membuat kesalahan.