Sistem Keselamatan Pasien dan Pencegahan Kesalahan
Sistem keselamatan pasien dan pencegahan kesalahan adalah bidang kualitas layanan kesehatan yang berfokus pada pengurangan bahaya yang dapat dihindari pada pasien dengan mendesain ulang sistem tempat layanan diberikan. Ini membingkai ulang kesalahan dari masalah kecerobohan individu menjadi properti sistem yang kompleks, dan memanfaatkan teknik, faktor manusia, serta ilmu organisasi untuk membuat bahaya menjadi lebih kecil kemungkinannya dan lebih terlihat saat terjadi.
Definition
Keselamatan pasien adalah pengurangan risiko bahaya yang tidak perlu terkait dengan layanan kesehatan hingga batas minimum yang dapat diterima, yang diupayakan melalui desain sistem, proses, dan budaya yang mencegah, mendeteksi, dan mengurangi kesalahan daripada hanya mengandalkan kewaspadaan individu.
Scope
Area ini mengarahkan pembaca pada bagaimana keselamatan pasien modern memahami dan mencegah kesalahan. Ini mengelompokkan pendekatan sistem terhadap kesalahan, pelaporan dan pembelajaran insiden, daftar periksa dan standardisasi, budaya yang adil dan keselamatan psikologis, serta organisasi keandalan tinggi. Ini adalah tinjauan referensi konsep dan bukti, bukan protokol klinis atau kebijakan keselamatan institusional.
Sub-topics
Core questions
- Mengapa kesalahan terjadi dalam layanan kesehatan, dan apa yang membuat beberapa sistem lebih aman daripada yang lain?
- Bagaimana organisasi dapat mendeteksi bahaya dan nyaris celaka serta belajar darinya?
- Strategi desain mana (standardisasi, daftar periksa, fungsi pemaksa) yang secara andal mengurangi kesalahan?
- Kondisi budaya apa yang memungkinkan staf melaporkan dan mendiskusikan kegagalan secara jujur?
Key concepts
- Bahaya yang dapat dihindari dan kejadian buruk
- Kegagalan laten versus aktif
- Model keju Swiss dari pertahanan sistem
- Nyaris celaka
- Standardisasi dan fungsi pemaksa
- Budaya keselamatan
- Belajar dari kegagalan
Key theories
- Pendekatan sistem terhadap kesalahan
- Kejadian buruk sebagian besar muncul dari kondisi laten dan pertahanan sistem yang cacat daripada kegagalan individu yang terisolasi, sehingga pencegahan menargetkan kondisi di mana orang bekerja, bukan hanya orang itu sendiri.
- Keandalan tinggi
- Organisasi yang beroperasi dalam kondisi berbahaya dapat mempertahankan tingkat kegagalan yang sangat rendah dengan menumbuhkan keasyikan dengan kegagalan, sensitivitas terhadap operasi, dan penghormatan terhadap keahlian; layanan kesehatan dapat mengadopsi properti ini untuk mendekati keandalan tinggi.
Mechanisms
Bahaya dalam layanan kesehatan umumnya diakibatkan oleh serangkaian kegagalan kecil yang menembus lapisan pertahanan berturut-turut daripada dari satu tindakan kelalaian. Oleh karena itu, pendekatan sistem melakukan intervensi di hulu: menstandardisasi proses berisiko tinggi, membangun pemeriksaan dan fungsi pemaksa, memunculkan nyaris celaka melalui pelaporan, dan menumbuhkan budaya di mana staf merasa aman menyampaikan kekhawatiran. Topik-topik konstituen dari area ini adalah mekanisme pelengkap menuju tujuan yang sama yaitu lebih sedikit pertahanan yang gagal secara bersamaan.
Clinical relevance
Pemikiran keselamatan pasien membentuk cara tim klinis, rumah sakit, dan sistem kesehatan mengatur layanan untuk mengurangi kemungkinan bahaya, dan keakraban dengan konsep-konsepnya adalah bagian dari pembentukan profesional di seluruh profesi kesehatan. Entri ini menjelaskan bidang ini pada tingkat konseptual; tidak meresepkan intervensi keselamatan spesifik untuk pengaturan tertentu, yang bergantung pada konteks dan tata kelola lokal.
Epidemiology
Bidang ini dipicu oleh perkiraan, yang dipopulerkan oleh laporan United States Institute of Medicine To Err Is Human (2000), bahwa kejadian buruk yang dapat dicegah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang substansial di rumah sakit. Sebuah tinjauan lima tahun kemudian menemukan kemajuan yang terukur tetapi tidak merata, menggarisbawahi bahwa kesalahan adalah hal yang umum tetapi dapat dikurangi melalui perubahan sistem daripada nasihat.
Evidence & guidelines
Dasar-dasar konseptualnya bertumpu pada model sistem kesalahan manusia James Reason dan laporan penetapan agenda Institute of Medicine; teori keandalan tinggi telah diadaptasi ke layanan kesehatan oleh Chassin dan Loeb. Intervensi spesifik dalam area ini memiliki dasar bukti sendiri, yang dirangkum dalam entri topik.
History
Meskipun para klinisi individu telah lama mempelajari kesalahan, keselamatan pasien mengkristal sebagai bidang yang berbeda sekitar tahun 2000, ketika To Err Is Human menerjemahkan penelitian kognitif dan organisasi tentang kesalahan manusia ke dalam agenda kesehatan masyarakat. Dekade-dekade berikutnya mengimpor sistem pelaporan, daftar periksa, kerangka kerja budaya yang adil, dan prinsip-prinsip keandalan tinggi dari penerbangan, tenaga nuklir, dan industri kritis keselamatan lainnya.
Debates
- Apakah gerakan keselamatan pasien telah menghasilkan pengurangan bahaya yang terukur?
- Dua dekade setelah To Err Is Human, para pengamat tidak setuju tentang seberapa banyak bahaya tingkat populasi telah menurun; kemajuan nyata di area yang ditargetkan tetapi tidak merata, dan kesulitan pengukuran mempersulit putusan keseluruhan.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Donald Berwick
- Mark Chassin
- Charles Vincent
Related topics
Seminal works
- kohn-iom-2000
- reason-2000
- chassin-loeb-2013
Frequently asked questions
- Bagaimana keselamatan pasien berbeda dari kualitas layanan kesehatan?
- Keselamatan adalah dimensi kualitas yang secara khusus berfokus pada penghindaran bahaya; kualitas lebih luas dan juga mencakup efektivitas, ketepatan waktu, kesetaraan, dan berpusat pada pasien.
- Mengapa keselamatan pasien menekankan sistem daripada menyalahkan individu?
- Karena sebagian besar kejadian buruk melacak kondisi sistem laten yang membuat orang gagal; menyalahkan individu menekan pelaporan dan membiarkan bahaya yang mendasari tetap ada.