Kualitas, Keamanan, dan Pencegahan Kesalahan

Kualitas, keamanan, dan pencegahan kesalahan adalah topik yang berkaitan dengan perlindungan pasien yang sakit kritis dari bahaya yang dapat dicegah dan peningkatan keandalan perawatan. Ini menerapkan pandangan sistem terhadap kesalahan — di mana kesalahan dipahami sebagai produk dari kondisi tempat orang bekerja daripada hanya kegagalan individu — bersama dengan metode peningkatan kualitas dan budaya di mana masalah dapat diangkat dengan aman.

Definition

Kualitas, keamanan, dan pencegahan kesalahan dalam perawatan kritis adalah kumpulan konsep dan metode yang diarahkan untuk mengurangi bahaya yang dapat dicegah dan meningkatkan keandalan serta efektivitas perawatan, meliputi pemahaman sistem tentang kesalahan, budaya keselamatan yang mendukung, dan alat peningkatan serta pengurangan risiko yang terstruktur.

Scope

Topik ini mencakup pendekatan sistem terhadap kesalahan dan model keju Swiss, budaya keselamatan dan budaya yang adil, epidemiologi kejadian tidak diinginkan dan bahaya, alat terstruktur seperti daftar periksa, dan metode peningkatan kualitas seperti siklus rencana-lakukan-pelajari-tindak. Ini dibingkai sebagai pendidikan referensi tentang bagaimana keselamatan dan kualitas dipahami dan dikejar, bukan sebagai manual implementasi untuk unit tertentu.

Core questions

• Mengapa kesalahan terjadi, dan bagaimana pandangan sistem berbeda dari menyalahkan individu?
• Seberapa umum bahaya yang dapat dicegah di rumah sakit dan perawatan kritis, dan bagaimana cara mengukurnya?
• Alat dan budaya apa yang membantu tim mengurangi kesalahan dan meningkatkan kualitas?

Key concepts

• Pendekatan sistem terhadap kesalahan
• Model keju Swiss tentang penyebab kecelakaan
• Kegagalan laten versus aktif
• Budaya keselamatan dan budaya yang adil
• Kejadian tidak diinginkan dan bahaya yang dapat dicegah
• Daftar periksa dan standardisasi
• Siklus peningkatan kualitas rencana-lakukan-pelajari-tindak (PDSA)
• Pelaporan insiden dan pembelajaran

Key theories

Pendekatan sistem terhadap kesalahan manusia (model keju Swiss)

Sebuah model yang menempatkan penyebab kejadian tidak diinginkan pada kondisi organisasi laten dan celah dalam lapisan pertahanan berturut-turut daripada pada kecerobohan individu; bahaya terjadi ketika kelemahan di beberapa lapisan sejajar, sehingga pencegahan berfokus pada penguatan pertahanan sistem.

Clinical relevance

Perawatan kritis memiliki tingkat keparahan tinggi dan rentan terhadap kesalahan, dan perawat berperan sentral dalam mendeteksi, melaporkan, dan mencegah bahaya serta dalam peningkatan kualitas lokal. Entri ini menyajikan konsep dan bukti sebagai latar belakang; ini menjelaskan bagaimana keselamatan dan kualitas dipahami daripada meresepkan tindakan untuk pasien atau unit tertentu.

Epidemiology

Studi tentang perawatan rumah sakit telah menemukan bahwa kejadian tidak diinginkan yang dapat dicegah masih umum; misalnya, sebuah studi tentang rumah sakit di North Carolina melaporkan bahwa tingkat bahaya pasien tidak menurun secara signifikan selama periode yang diperiksa, menggarisbawahi persistensi masalah (Landrigan et al., 2010). Pasien yang sakit kritis sangat rentan karena intensitas dan kompleksitas perawatan mereka.

Evidence & guidelines

Pemahaman sistem tentang kesalahan paling terkait dengan penjelasan James Reason tentang kegagalan laten dan model keju Swiss (Reason, 2000). Pekerjaan empiris telah melacak persistensi bahaya yang dapat dicegah (Landrigan et al., 2010), sementara intervensi terstruktur seperti daftar periksa keselamatan bedah WHO telah dikaitkan dengan pengurangan morbiditas dan mortalitas (Haynes et al., 2009). Sebuah tinjauan sistematis meneliti bagaimana metode rencana-lakukan-pelajari-tindak diterapkan dalam peningkatan kualitas layanan kesehatan (Taylor et al., 2014).

History

Kekhawatiran tentang kesalahan medis menjadi sorotan sekitar pergantian milenium, ketika laporan-laporan berpengaruh membingkai ulang bahaya sebagai masalah sistem dan meminjam pemikiran keselamatan dari penerbangan dan bidang-bidang keandalan tinggi lainnya. Karya James Reason tentang kesalahan manusia menyediakan model konseptual, gerakan keselamatan pasien mempromosikan pelaporan dan budaya yang adil, dan alat terstruktur seperti daftar periksa dan siklus peningkatan kualitas diadopsi dan diuji di seluruh perawatan kritis dan bedah.

Debates

Seberapa efektif daftar periksa dan bundel di berbagai pengaturan?

Meskipun daftar periksa seperti daftar periksa keselamatan bedah WHO telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik, ukuran dan durasi manfaat bervariasi dengan konteks, fidelitas implementasi, dan budaya keselamatan di sekitarnya, sehingga hasilnya tidak secara otomatis berpindah antar pengaturan.

Key figures

• James Reason
• Atul Gawande
• Christopher P. Landrigan

Seminal works

• reason-2000
• landrigan-2010
• haynes-2009

Frequently asked questions

Apa itu model keju Swiss tentang kesalahan?

Ini adalah gambaran James Reason tentang pertahanan organisasi sebagai irisan keju berturut-turut, masing-masing dengan lubang yang mewakili kelemahan; kecelakaan hanya terjadi ketika lubang di beberapa irisan sejajar sesaat. Model ini mengarahkan perhatian pada kondisi sistem daripada menyalahkan individu, dan entri ini merangkumnya untuk referensi.

Apa itu 'budaya yang adil'?

Budaya yang adil adalah iklim organisasi yang menanggapi kesalahan dengan membedakan kesalahan jujur dan kelemahan sistem dari perilaku sembrono, mendorong staf untuk melaporkan masalah tanpa takut disalahkan secara tidak adil sehingga organisasi dapat belajar. Entri ini menjelaskan konsep tersebut dan bukan merupakan templat kebijakan.