Manajemen Risiko dan Pelaporan Insiden

Manajemen risiko dan pelaporan insiden adalah topik yang berkaitan dengan bagaimana organisasi layanan kesehatan mengidentifikasi, menilai, dan mengurangi risiko bahaya terhadap pasien, serta bagaimana mereka mencatat dan belajar dari peristiwa ketika bahaya atau nyaris celaka terjadi. Ini mencakup siklus identifikasi dan analisis risiko, sistem yang digunakan untuk melaporkan insiden dan nyaris celaka, serta metode seperti analisis akar masalah yang mengubah laporan menjadi pembelajaran.

Definition

Manajemen risiko dalam layanan kesehatan adalah proses sistematis untuk mengidentifikasi, menilai, dan mengurangi risiko bahaya pasien, dan pelaporan insiden adalah pengumpulan dan analisis terstruktur dari peristiwa merugikan dan nyaris celaka untuk memungkinkan pembelajaran dan pencegahan organisasi.

Scope

Entri ini memperlakukan manajemen risiko dan pelaporan insiden sebagai sistem organisasi: bagaimana risiko diidentifikasi dan diprioritaskan, bagaimana sistem pelaporan dirancang untuk menangkap peristiwa dan nyaris celaka, dan bagaimana peristiwa yang dilaporkan dianalisis. Ini menjelaskan sistem-sistem ini daripada menawarkan saran klinis atau hukum.

Key concepts

• Identifikasi dan penilaian risiko
• Pelaporan insiden dan nyaris celaka
• Pelaporan sukarela vs wajib
• Analisis akar masalah
• Analisis modus kegagalan dan efek
• Peristiwa merugikan dan bahaya yang dapat dicegah
• Budaya pelaporan dan kurangnya pelaporan

Key theories

Pelaporan nyaris celaka

Mengadaptasi praktik dari industri berisiko tinggi, pelaporan nyaris celaka menangkap peristiwa yang berpotensi menyebabkan bahaya tetapi tidak; karena nyaris celaka lebih sering terjadi dan kurang menyalahkan daripada bahaya aktual, menganalisisnya menawarkan pembelajaran yang melimpah sebelum pasien terluka.

Mechanisms

Manajemen risiko mengikuti siklus identifikasi bahaya, penilaian kemungkinan dan keparahannya, mitigasi, dan pemantauan hasilnya. Sistem pelaporan insiden mendukung siklus ini dengan mengumpulkan laporan peristiwa merugikan dan nyaris celaka; karena pelaporan bergantung pada kepercayaan staf bahwa laporan mengarah pada pembelajaran daripada menyalahkan, sistem sukarela menekankan kerahasiaan dan budaya non-hukuman, sementara sistem wajib menargetkan peristiwa serius untuk akuntabilitas. Peristiwa yang dilaporkan diperiksa dengan metode terstruktur: analisis akar masalah bekerja mundur dari suatu peristiwa ke penyebab sistemik yang mendasarinya, dan analisis modus kegagalan dan efek bekerja maju untuk mengantisipasi bagaimana suatu proses mungkin gagal. Keduanya menghubungkan manajemen risiko dengan pandangan sistem, di mana sebagian besar bahaya mencerminkan kondisi laten daripada kesalahan individu.

Clinical relevance

Sistem manajemen risiko dan pelaporan membentuk bagaimana insiden klinis ditangkap, diselidiki, dan dicegah, sehingga memahaminya membantu klinisi dan manajer berpartisipasi dalam pelaporan dan pembelajaran. Topik ini menjelaskan risiko organisasi dan sistem pelaporan dan tidak memberikan panduan klinis atau mediko-legal individu.

Epidemiology

Studi tinjauan rekam medis seperti Harvard Medical Practice Study menemukan peristiwa merugikan pada sekitar 4 persen penerimaan, dan tinjauan sistematis melaporkan median tingkat peristiwa merugikan di rumah sakit mendekati 9 persen dengan fraksi yang dapat dicegah secara substansial, menetapkan skala bahaya yang ingin dikurangi oleh sistem pelaporan dan manajemen risiko.

History

Kasus empiris untuk manajemen risiko tumbuh dari studi tinjauan rekam medis besar, terutama Harvard Medical Practice Study yang dilaporkan oleh Brennan dan rekan pada tahun 1991, yang mengukur peristiwa merugikan dan kelalaian dalam perawatan rumah sakit. Pelajaran dari pelaporan nyaris celaka dalam penerbangan dan industri lain, yang disintesis oleh Barach dan Small pada tahun 2000, membentuk desain sistem pelaporan layanan kesehatan, dan laporan To Err Is Human tahun 2000 menjadikan pelaporan dan analisis sistematis sebagai prioritas kebijakan.

Debates

Haruskah pelaporan insiden bersifat sukarela atau wajib?

Pelaporan sukarela dan rahasia memaksimalkan volume peristiwa dan nyaris celaka yang tersedia untuk pembelajaran tetapi menderita kurangnya pelaporan dan bias, sedangkan pelaporan wajib atas peristiwa serius memperkuat akuntabilitas tetapi dapat menekan pengungkapan; keseimbangan yang tepat masih diperdebatkan.

Key figures

• Troyen Brennan
• Lucian Leape
• Paul Barach
• James Reason

Seminal works

• brennan-1991
• barach-2000
• kohn-2000

Frequently asked questions

Apa itu nyaris celaka dalam keselamatan pasien?

Nyaris celaka adalah peristiwa yang berpotensi menyebabkan bahaya tetapi tidak mencapai pasien atau tidak mengakibatkan cedera; karena nyaris celaka sering terjadi dan kurang menyalahkan, mereka adalah sumber pembelajaran yang berharga untuk mencegah bahaya di masa depan.

Apa itu analisis akar masalah?

Analisis akar masalah adalah metode terstruktur yang bekerja mundur dari suatu peristiwa merugikan untuk mengidentifikasi penyebab sistemik yang mendasarinya, sehingga tindakan korektif mengatasi kondisi yang menghasilkan peristiwa tersebut daripada hanya pemicu langsungnya.