اصول پیشگیری و غربالگری سرطان

اصول پیشگیری و غربالگری سرطان چگونگی کاهش بار سرطان را قبل از غیرقابل درمان شدن آن توصیف می‌کند – با حذف علل (پیشگیری اولیه) و با تشخیص زودهنگام سرطان یا پیش‌سازهای آن به اندازه‌ای که بتواند نتایج را تغییر دهد (پیشگیری ثانویه از طریق غربالگری). بخش اصلی این موضوع، مجموعه‌ای از معیارها است که از ویلسون و یونگنر نشأت گرفته و تعیین می‌کند چه زمانی غربالگری یک جمعیت ظاهراً سالم توجیه می‌شود و چه زمانی ممکن است ضرر آن بیشتر از فایده‌اش باشد.

Definition

پیشگیری از سرطان شامل اقداماتی است که بروز (اولیه) را کاهش می‌دهد، بیماری را در مراحل اولیه تشخیص و درمان می‌کند (ثانویه)، یا عوارض بیماری تثبیت شده را محدود می‌سازد (ثالثیه)؛ غربالگری سرطان عبارت است از کاربرد سیستماتیک یک آزمایش بر روی یک جمعیت بدون علامت برای شناسایی افرادی که احتمالاً سرطان یا ضایعه پیش‌ساز دارند و سپس تحت ارزیابی‌های بیشتر قرار می‌گیرند.

Scope

این موضوع شامل سطوح پیشگیری، منطق و پیش‌نیازهای غربالگری جمعیتی، معیارهای عملکردی مورد استفاده برای ارزیابی آزمایش‌ها و برنامه‌های غربالگری، و سوگیری‌ها و آسیب‌های مشخص – سوگیری زمان پیشرو، سوگیری طول، و تشخیص بیش از حد – است که ارزیابی تشخیص زودهنگام را پیچیده می‌کند. این یک منبع مرجع در مورد اصول است و نه یک برنامه زمان‌بندی برای اینکه چه کسی باید غربالگری شود یا چگونه.

Core questions

• چه چیزی پیشگیری اولیه، ثانویه و ثالثیه سرطان را از یکدیگر متمایز می‌کند؟
• چه شرایطی باید در یک سرطان و یک آزمایش وجود داشته باشد تا غربالگری جمعیتی توجیه شود؟
• آزمایش‌ها و برنامه‌های غربالگری چگونه ارزیابی می‌شوند و کدام سوگیری‌ها مقایسه‌های ساده‌لوحانه بقا را مخدوش می‌کنند؟
• مضرات غربالگری، از جمله مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد، چیست و چگونه مزایا و مضرات متعادل می‌شوند؟

Key concepts

• پیشگیری اولیه، ثانویه و ثالثیه
• معیارهای ویلسون-یونگنر
• حساسیت و ویژگی
• ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت و منفی
• سوگیری زمان پیشرو
• سوگیری طول
• تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد
• کاهش مرگ و میر به عنوان نقطه پایانی کلیدی

Key theories

معیارهای غربالگری ویلسون-یونگنر

غربالگری تنها زمانی توجیه می‌شود که بیماری یک مشکل مهم سلامتی با مرحله اولیه قابل تشخیص باشد، یک آزمایش مناسب و قابل قبول وجود داشته باشد، یک درمان پذیرفته شده در صورت اعمال زودهنگام نتایج را بهبود بخشد، و مزایای برنامه بیشتر از هزینه‌ها و مضرات آن باشد.

تشخیص بیش از حد در تشخیص زودهنگام

غربالگری می‌تواند سرطان‌های بی‌علامت را که هرگز علائم یا مرگ را ایجاد نمی‌کردند، تشخیص دهد که منجر به تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد می‌شود، بنابراین افزایش ظاهری بقا باید در برابر این موارد و در برابر سوگیری‌های زمان پیشرو و طول تفسیر شود.

Mechanisms

پیشگیری اولیه با حذف علل (به عنوان مثال، کاهش مصرف دخانیات یا واکسیناسیون علیه عفونت‌های سرطان‌زا) بروز را کاهش می‌دهد؛ پیشگیری ثانویه با تشخیص زودهنگام سرطان یا ضایعات پیش‌ساز، زمانی که درمان مؤثرتر است، مرگ و میر را کاهش می‌دهد. اینکه آیا غربالگری کمک می‌کند، به ویژگی‌های بیماری و آزمایش که توسط ویلسون و یونگنر کدگذاری شده‌اند، و به اثبات کاهش واقعی در مرگ و میر ناشی از بیماری، به جای صرفاً بقای طولانی‌تر از زمان تشخیص، بستگی دارد. سه سوگیری این قضاوت را تهدید می‌کند: سوگیری زمان پیشرو (تشخیص زودهنگام بقای اندازه‌گیری شده را بدون به تعویق انداختن مرگ طولانی‌تر می‌کند)، سوگیری طول (غربالگری ترجیحاً تومورهای با رشد آهسته‌تر و پیش‌آگهی بهتر را تشخیص می‌دهد)، و تشخیص بیش از حد (تشخیص سرطان‌هایی که هرگز از نظر بالینی معنی‌دار نمی‌شدند). بنابراین، برنامه‌ها بر اساس تأثیرشان بر مرگ و میر و سود خالص، با متعادل کردن تشخیص در برابر مثبت کاذب، آسیب‌های بررسی‌های تشخیصی، و درمان بیش از حد، ارزیابی می‌شوند.

Clinical relevance

این اصول توضیح می‌دهند که چرا برخی سرطان‌ها در سطح جمعیت غربالگری می‌شوند و برخی دیگر نه، و چرا توصیه‌های غربالگری مزایا را در برابر مضرات می‌سنجند، به جای اینکه فرض کنند تشخیص زودهنگام همیشه بهتر است. این مدخل استدلال پشت پیشگیری و غربالگری را به عنوان دانش مرجع ارائه می‌دهد؛ این مدخل بیان نمی‌کند که کدام افراد باید غربالگری شوند، در چه سنی، یا با چه تناوبی، که این موارد به دستورالعمل‌های جاری و قضاوت بالینی مربوط می‌شوند.

Epidemiology

برنامه‌های غربالگری برای سرطان دهانه رحم و روده بزرگ، در میان سایرین، با کاهش بروز یا مرگ و میر در سطح جمعیت مرتبط بوده‌اند، در حالی که بحث‌ها بر سر غربالگری پستان و پروستات دشواری جداسازی مزایای واقعی مرگ و میر از تشخیص بیش از حد را نشان می‌دهد. به موازات آن، پیشگیری اولیه با هدف قرار دادن علل قابل تغییر، سهم بزرگی و بالقوه قابل اجتناب از بار کلی سرطان را مورد توجه قرار می‌دهد.

History

منطق مدرن غربالگری در مونوگراف سازمان جهانی بهداشت ویلسون و یونگنر در سال ۱۹۶۸ مطرح شد، که معیارهای آن هنوز سیاست‌های غربالگری را هدایت می‌کند. با گسترش برنامه‌های سازمان‌یافته غربالگری سرطان، روش‌شناسان توضیح دادند که چگونه سوگیری‌های زمان پیشرو و طول، مقایسه‌های بقا را افزایش می‌دهند و از اواخر قرن بیستم به بعد، مشکل تشخیص بیش از حد را به مرکز بحث آوردند و ارزیابی غربالگری را حول کاهش مرگ و میر و سود خالص، به جای صرفاً تشخیص، بازتعریف کردند.

Debates

چگونه تشخیص بیش از حد باید سیاست غربالگری سرطان را تغییر دهد؟

از آنجا که برخی سرطان‌های تشخیص داده شده از طریق غربالگری هرگز آسیبی ایجاد نمی‌کردند، برنامه‌ها می‌توانند منجر به تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد شوند؛ میزان این اثر و چگونگی سنجش آن در برابر مزایای مرگ و میر، برای چندین سرطان شایع همچنان مورد بحث است.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

چرا کاهش مرگ و میر، و نه بقا، معیار کلیدی یک آزمایش غربالگری است؟

زیرا تشخیص زودهنگام به طور خودکار بقای اندازه‌گیری شده را طولانی‌تر می‌کند (سوگیری زمان پیشرو) و غربالگری ترجیحاً سرطان‌های با رشد آهسته‌تر را شناسایی می‌کند (سوگیری طول)، بقا می‌تواند بهبود یابد حتی اگر غربالگری هیچ جانی را نجات ندهد؛ کاهش واقعی در مرگ و میر ناشی از بیماری، شواهد قابل اعتمادتر از فایده است.

تشخیص بیش از حد در غربالگری سرطان چیست؟

این به معنای تشخیص سرطانی است که هرگز در طول عمر فرد علائم یا مرگ را ایجاد نمی‌کرد؛ چنین مواردی موفقیت ظاهری غربالگری را افزایش می‌دهند در حالی که افراد را در معرض آسیب‌های تشخیص و درمان غیرضروری قرار می‌دهند.