غربالگری و پیشگیری از سرطان

غربالگری و پیشگیری از سرطان شامل فعالیت‌های مراقبت‌های اولیه است که با کاهش مواجهه با عوامل ایجادکننده (پیشگیری) و با تشخیص زودهنگام سرطان یا پیش‌سازهای آن در افراد بدون علامت (غربالگری)، مرگ و میر ناشی از سرطان را کاهش می‌دهد. این رویکرد بر این اصل استوار است که تشخیص زودهنگام تنها زمانی ارزشمند است که سیر بیماری را تغییر دهد و مزایای غربالگری را در برابر مضراتی مانند نتایج مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) متعادل می‌کند.

Definition

غربالگری و پیشگیری از سرطان شامل مداخلاتی است که با پرداختن به علل، بروز سرطان را کاهش می‌دهد و سرطان یا ضایعات پیش‌سرطانی را در افراد بدون علامت به اندازه کافی زود تشخیص می‌دهد تا مرگ و میر ناشی از سرطان را کاهش دهد، که این امر در برابر مضرات آزمایش سنجیده می‌شود.

Scope

این موضوع شامل منطق غربالگری سازمان‌یافته سرطان، برنامه‌های اصلی مواجه شده در مراقبت‌های اولیه (مانند غربالگری سرطان روده بزرگ، ریه، پستان و دهانه رحم) و مبادلات مکرر حساسیت، ویژگی و تشخیص بیش از حد است. این موضوع غربالگری سرطان را به عنوان یک مرجع و موضوع آموزشی در نظر می‌گیرد و نحوه ارزیابی شواهد را خلاصه می‌کند، نه اینکه تجویز کند چه کسی باید غربالگری شود، که این امر به خطر فردی و دستورالعمل‌های فعلی بستگی دارد.

Core questions

• برای کدام سرطان‌ها، غربالگری به اندازه کافی مرگ و میر را کاهش می‌دهد تا مضرات آن را توجیه کند؟
• چگونه مزایای تشخیص زودهنگام از سوگیری زمان پیشروی و زمان طولانی جدا می‌شود؟
• چگونه باید تشخیص بیش از حد — یافتن سرطان‌هایی که هرگز آسیبی ایجاد نمی‌کردند — در برابر جان‌هایی که غربالگری نجات می‌دهد، متعادل شود؟

Key concepts

• غربالگری در مقابل آزمایش تشخیصی
• حساسیت، ویژگی و ارزش پیش‌بینی‌کننده
• تشخیص ضایعات پیش‌ساز
• سوگیری زمان پیشروی و زمان طولانی
• تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد
• کاهش مرگ و میر به عنوان نقطه پایانی کلیدی
• واجد شرایط بودن مبتنی بر خطر (به عنوان مثال سابقه سیگار کشیدن برای غربالگری ریه)
• غربالگری سازمان‌یافته در مقابل غربالگری فرصت‌طلبانه

Mechanisms

غربالگری سرطان سیر طبیعی بدخیمی را در دو نقطه قطع می‌کند. با تشخیص ضایعات پیش‌ساز — مانند آدنوم‌های روده بزرگ یا دیسپلازی دهانه رحم — و حذف آنها، غربالگری می‌تواند از ایجاد سرطان مهاجم جلوگیری کند (یک اثر پیشگیری اولیه از یک ابزار پیشگیری ثانویه). با تشخیص سرطان مهاجم در مرحله‌ای زودتر و قابل درمان‌تر، می‌تواند مرگ و میر ناشی از سرطان را کاهش دهد. اینکه آیا هر یک از این اثرات رخ می‌دهد، بستگی به این دارد که بیماری دارای یک فاز پیش‌بالینی قابل تشخیص باشد که در طی آن درمان مؤثرتر است. ارزش یک برنامه عمدتاً با کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری خاص یا مرگ و میر به هر علت در شواهد تصادفی‌سازی شده یا مشاهده‌ای با کیفیت بالا قضاوت می‌شود، زیرا تشخیص زودهنگام به تنهایی می‌تواند از طریق سوگیری زمان پیشروی (lead-time bias) مفید به نظر برسد، و بیماری بی‌علامت می‌تواند به طور ترجیحی از طریق سوگیری زمان طولانی (length-time bias) تشخیص داده شود. غربالگری همچنین سرطان‌هایی را تشخیص می‌دهد که هرگز از نظر بالینی معنی‌دار نمی‌شدند — تشخیص بیش از حد — که منجر به درمان بیش از حد می‌شود، که این اصلی‌ترین ضرری است که باید در برابر مزایا سنجیده شود.

Clinical relevance

ارائه، توضیح و ترتیب دادن غربالگری سرطان یک وظیفه مکرر در پزشکی خانواده است و پزشکان به بیماران کمک می‌کنند تا مزایا را در برابر مضرات در تصمیم‌گیری‌های مشترک بسنجند. نهادهای توصیه‌کننده، غربالگری‌هایی را که دارای سود خالص هستند و برای چه کسانی، درجه‌بندی می‌کنند. این مدخل آن استدلال را برای مرجع آموزشی خلاصه می‌کند؛ این یک برنامه زمان‌بندی برای اینکه چه کسی باید غربالگری شود یا چگونه نیست، که این امر به عوامل خطر فردی، سن و دستورالعمل‌های فعلی بستگی دارد.

Epidemiology

سرطان یکی از علل اصلی مرگ و میر در سراسر جهان است، با برآوردهای جهانی که سالانه میلیون‌ها مورد جدید و مرگ و میر را در انواع مختلف سرطان توصیف می‌کند. چندین مورد از شایع‌ترین و کشنده‌ترین سرطان‌ها — از جمله سرطان روده بزرگ، ریه، پستان و دهانه رحم — دارای آزمایش‌های غربالگری با شواهدی از مزایای کاهش مرگ و میر در جمعیت‌های تعریف شده هستند، به همین دلیل آنها به طور برجسته‌ای در پیشگیری مراقبت‌های اولیه نقش دارند.

Evidence & guidelines

کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Services Task Force) توصیه‌های غربالگری درجه‌بندی شده بر اساس شواهد را صادر می‌کند، از جمله برای سرطان روده بزرگ و سرطان ریه با استفاده از سی‌تی‌اسکن با دوز پایین در بزرگسالان با سابقه کافی سیگار کشیدن، که هر یک با بررسی‌های سیستماتیک شواهد همراه است. سایر نهادها راهنمایی‌هایی برای غربالگری پستان و دهانه رحم ارائه می‌دهند. معیارهای واجد شرایط بودن، فواصل و روش‌ها با انباشت شواهد بازنگری می‌شوند، بنابراین هر توصیه خاصی باید با نسخه فعلی آن بررسی شود.

History

غربالگری سرطان در جمعیت در نیمه دوم قرن بیستم گسترش یافت، با سیتولوژی دهانه رحم (آزمایش پاپانیکولائو) آغاز شد و سپس ماموگرافی، آزمایش‌های مدفوعی و آندوسکوپی روده بزرگ، و اخیراً، غربالگری سی‌تی‌اسکن با دوز پایین برای سرطان ریه در گروه‌های پرخطر. با بلوغ برنامه‌ها، توجه از صرفاً تشخیص سرطان‌های بیشتر به اثبات مزایای کاهش مرگ و میر و کمی‌سازی مضراتی مانند تشخیص بیش از حد، تغییر یافت و رویکرد مبتنی بر خطر و درجه‌بندی شده بر اساس شواهد که امروزه استفاده می‌شود را شکل داد.

Debates

تشخیص بیش از حد در غربالگری سرطان

غربالگری می‌تواند سرطان‌هایی را تشخیص دهد که هرگز علائم یا مرگ را ایجاد نمی‌کردند و منجر به درمانی می‌شود که بدون فایده، ضرر دارد؛ تخمین میزان تشخیص بیش از حد و سنجش آن در برابر جان‌های نجات یافته در غربالگری پستان، پروستات و ریه مورد بحث است.

Seminal works

• uspstf-colorectal-2021
• uspstf-lung-2021
• lin-2021

Frequently asked questions

چرا فقط برخی از سرطان‌ها غربالگری می‌شوند؟

غربالگری تنها در مواردی توصیه می‌شود که شواهد خوبی وجود داشته باشد مبنی بر اینکه تشخیص زودهنگام سرطان، مرگ و میر را کاهش می‌دهد و مزایای آن بیشتر از مضراتی مانند نتایج مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد است. بسیاری از سرطان‌ها فاقد آزمایشی هستند که این شرایط را برآورده کند.

تشخیص بیش از حد در غربالگری سرطان چیست؟

تشخیص بیش از حد، کشف سرطانی است که هرگز در طول عمر فرد علائم یا مرگ را ایجاد نمی‌کرد. از آنجایی که چنین سرطان‌هایی معمولاً به هر حال درمان می‌شوند، تشخیص بیش از حد افراد را در معرض مضرات درمان بدون فایده قرار می‌دهد و این یک ضرر کلیدی است که در برابر جان‌هایی که غربالگری نجات می‌دهد، سنجیده می‌شود.