پیشگیری ثانویه و غربالگری

پیشگیری ثانویه با هدف تشخیص زودهنگام بیماری مزمن – در حالت ایده‌آل در فاز پیش‌علامتی یا پیش‌بالینی – انجام می‌شود تا درمان در زمانی که مؤثرتر است آغاز شود و نتایج بهبود یابد. غربالگری، یعنی کاربرد سیستماتیک یک آزمایش بر روی افراد ظاهراً سالم برای شناسایی کسانی که احتمالاً بیماری دارند یا به آن مبتلا می‌شوند، ابزار اصلی پیشگیری ثانویه است و توسط مجموعه‌ای از معیارهای ارزیابی کاملاً تثبیت‌شده هدایت می‌شود.

Definition

پیشگیری ثانویه شامل اقداماتی است که بیماری را در مرحله اولیه یا پیش‌علامتی شناسایی و درمان می‌کند تا پیشرفت آن را متوقف یا کند کند؛ غربالگری، آزمایش سیستماتیک افراد بدون علامت برای تشخیص چنین بیماری زودهنگام یا پیش‌سازهای آن است.

Scope

این موضوع شامل منطق تشخیص زودهنگام، معیارهای ویلسون و یونگنر برای یک برنامه غربالگری قابل قبول، معیارهای عملکردی مورد استفاده برای ارزیابی آزمایش‌های غربالگری، و سوگیری‌های مشخصه (سوگیری زمان پیشروی و سوگیری زمان طول، تشخیص بیش از حد) است که تفسیر مزایای غربالگری را پیچیده می‌کنند. این مطلب جنبه آموزشی-مرجع دارد و توصیه‌ای برای یا علیه هیچ آزمایش غربالگری خاصی نیست.

Core questions

• چه شرایطی باید برای ارزشمند بودن یک برنامه غربالگری برآورده شود؟
• آزمایش‌های غربالگری چگونه ارزیابی می‌شوند و چرا مرگ و میر نقطه پایانی ترجیحی است؟
• سوگیری زمان پیشروی، سوگیری زمان طول و تشخیص بیش از حد چگونه مزایای ظاهری را تحریف می‌کنند؟
• چه زمانی تشخیص زودهنگام می‌تواند به جای سود خالص، آسیب خالص ایجاد کند؟

Key concepts

• تشخیص زودهنگام
• معیارهای ویلسون و یونگنر
• حساسیت و ویژگی
• ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت و منفی
• سوگیری زمان پیشروی
• سوگیری زمان طول
• تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد

Mechanisms

غربالگری با تشخیص بیماری در فاز قابل تشخیص پیش‌بالینی عمل می‌کند، به طوری که مداخله زودتر از زمانی که علائم ظاهر می‌شوند، در سیر طبیعی بیماری آغاز می‌شود. اینکه آیا تشخیص زودهنگام به نتایج بهتر منجر می‌شود، بستگی به این دارد که آیا درمان زودهنگام مؤثرتر است یا خیر. ارزش یک برنامه به طور مشترک بر دقت آزمایش (حساسیت و ویژگی)، شیوع بیماری (که ارزش پیش‌بینی‌کننده را تعیین می‌کند)، و وجود یک درمان زودهنگام مؤثر استوار است. مزایای ظاهری می‌تواند توسط سوگیری زمان پیشروی (بقا اندازه‌گیری شده از تشخیص زودهنگام‌تر بدون هیچ گونه سود واقعی طولانی‌تر به نظر می‌رسد)، سوگیری زمان طول (غربالگری به طور ترجیحی موارد با پیشرفت آهسته را شناسایی می‌کند)، و تشخیص بیش از حد (تشخیص بیماری که هرگز آسیبی ایجاد نمی‌کرد) افزایش یابد، که همه اینها باید کنترل شوند – در حالت ایده‌آل از طریق کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با نقاط پایانی مرگ و میر.

Clinical relevance

برنامه‌های غربالگری برای سرطان‌ها و خطر کاردیومتابولیک فعالیت‌های اصلی خدمات بهداشتی پیشگیرانه هستند و چارچوب ارزیابی، برنامه‌هایی را که ارائه می‌شوند، هدایت می‌کند. درک سوگیری‌های غربالگری به پزشکان کمک می‌کند تا آمار برنامه را تفسیر کرده و مزایا و مضرات را اطلاع‌رسانی کنند. این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه غربالگری ارزیابی می‌شود و آزمایش‌ها یا فواصل خاصی را برای هیچ فردی توصیه نمی‌کند.

Epidemiology

غربالگری برای بیماری مزمن در مواردی که بیماری شایع است، مرحله اولیه قابل تشخیصی دارد و درمان زودهنگام مؤثری دارد، بیشترین توجیه را دارد. شواهد تصادفی‌سازی شده زیربنای برخی برنامه‌ها است – برای مثال، کارآزمایی ملی غربالگری ریه نشان داد که غربالگری CT با دوز پایین، مرگ و میر ناشی از سرطان ریه را در سیگاری‌های سنگین نسبت به رادیوگرافی قفسه سینه کاهش می‌دهد – در حالی که برای سایر بیماری‌ها، تعادل بین سود و زیان همچنان مورد بحث است. تشخیص بیش از حد اکنون به عنوان یک آسیب مادی در چندین محیط غربالگری تثبیت شده شناخته شده است.

Evidence & guidelines

اصول ویلسون و یونگنر، که توسط WHO در سال 1968 منتشر شد، همچنان معیارهای اساسی برای قضاوت در مورد اینکه آیا یک برنامه غربالگری باید معرفی شود، باقی مانده‌اند و همچنان مورد استناد و به‌روزرسانی قرار می‌گیرند. توصیه‌های خاص برنامه توسط کمیته‌های ملی غربالگری و کارگروه‌های خدمات پیشگیرانه صادر می‌شوند و بر اساس شواهد تصادفی‌سازی شده و مشاهده‌ای هستند که قدرت آنها بسته به بیماری متفاوت است.

History

غربالگری سیستماتیک در اواسط قرن بیستم همزمان با افزایش بیماری‌های مزمن گسترش یافت. تک‌نگاری WHO ویلسون و یونگنر در سال 1968 اصول تصمیم‌گیری در مورد توجیه غربالگری را تدوین کرد و این معیارها از آن زمان تاکنون اساس این حوزه بوده‌اند. دهه‌های بعدی کارآزمایی‌های بزرگ غربالگری تصادفی‌سازی شده و شناخت فزاینده تشخیص بیش از حد را به همراه داشت که نحوه سنجش مزایا و مضرات تشخیص زودهنگام را تغییر داد.

Debates

تشخیص بیش از حد و محدودیت‌های تشخیص زودهنگام

آزمایش‌های حساس‌تر ناهنجاری‌های بیشتری را تشخیص می‌دهند که برخی از آنها هرگز پیشرفت نمی‌کردند تا علائم یا مرگ را ایجاد کنند؛ کمی‌سازی تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد، و سنجش آنها در برابر مزایای مرگ و میر، یک چالش اصلی و حل‌نشده در ارزیابی غربالگری است.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• nlst-2011

Frequently asked questions

تفاوت بین غربالگری و تشخیص چیست؟

غربالگری یک آزمایش را بر روی افراد ظاهراً سالم اعمال می‌کند تا کسانی را که احتمال بیشتری برای داشتن یک بیماری دارند، جدا کند؛ این خود یک تشخیص نیست. افرادی که نتیجه غربالگری آنها مثبت است، برای تأیید یا رد بیماری نیاز به ارزیابی تشخیصی بیشتر دارند.

چرا یک برنامه غربالگری می‌تواند بیشتر از سود، ضرر داشته باشد؟

غربالگری می‌تواند از طریق نتایج مثبت کاذب و اضطراب و پیگیری‌هایی که ایجاد می‌کنند، و از طریق تشخیص بیش از حد – تشخیص بیماری که هرگز علائمی ایجاد نمی‌کرد و منجر به درمان غیرضروری می‌شود – آسیب ایجاد کند. یک برنامه تنها زمانی ارزشمند است که مزایای آن به وضوح بر این مضرات غلبه کند.