غربالگری سرطان و تشخیص زودهنگام
غربالگری سرطان و تشخیص زودهنگام شامل استفاده از آزمایشها در افراد بدون علامت برای یافتن سرطان یا پیشسازهای آن، در مرحلهای زودتر و قابل درمانتر از زمانی است که بیماری به صورت بالینی خود را نشان دهد. این یک شکل از پیشگیری ثانویه است: از بروز سرطان جلوگیری نمیکند، اما با تغییر زمان تشخیص به مراحل اولیه تاریخ طبیعی بیماری، با هدف کاهش مرگ و میر و بیماریهای جدی انجام میشود.
Definition
غربالگری سرطان عبارت است از کاربرد سیستماتیک یک آزمایش یا معاینه برای افراد بدون علامت به منظور شناسایی افرادی که احتمال بیشتری برای ابتلا به سرطان یا ضایعه پیشسرطانی دارند، که سپس برای تأیید تشخیصی ارجاع میشوند؛ تشخیص زودهنگام، تغییر زمان تشخیص به مرحلهای زودتر از بیماری است.
Scope
این بخش خواننده را با غربالگری سازمانیافته سرطان به عنوان یک فعالیت بهداشت عمومی و مراقبتهای اولیه آشنا میکند. این بخش برنامههای اصلی مربوط به اندامهای خاص (غربالگری دهانه رحم، پستان و روده بزرگ)، اصول کلی که هر آزمایش و برنامه غربالگری بر اساس آنها قضاوت میشود، و نقش تصمیمگیری مشترک در مواردی که منافع و مضرات تقریباً برابر هستند را گروهبندی میکند. این یک مرور کلی مرجع از نحوه تولید و ارزیابی شواهد غربالگری است، نه منبعی برای توصیههای غربالگری فردی.
Sub-topics
Core questions
- آیا تشخیص زودهنگام یک سرطان خاص از طریق غربالگری واقعاً مرگ و میر یا عوارض جدی را کاهش میدهد، یا فقط تاریخ تشخیص را جلو میاندازد؟
- چگونه منافع غربالگری در برابر مضراتی مانند نتایج مثبت کاذب، تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد سنجیده میشوند؟
- کدام جمعیتها، سنین و فواصل زمانی یک برنامه غربالگری سازمانیافته را ارزشمند میسازند؟
Key concepts
- پیشگیری ثانویه
- تشخیص بدون علامت
- تاریخ طبیعی و فاز پیشبالینی قابل تشخیص
- حساسیت و ویژگی
- تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد
- سوگیری زمان پیشروی و سوگیری زمان طول
- غربالگری سازمانیافته در مقابل غربالگری فرصتطلبانه
- کاهش مرگ و میر به عنوان نقطه پایانی اصلی
Mechanisms
غربالگری از وجود یک فاز پیشبالینی قابل تشخیص بهره میبرد، پنجرهای که در آن سرطان یا پیشساز آن میتواند توسط یک آزمایش قبل از ایجاد علائم یافت شود. یافتن بیماری در این پنجره امکان درمان سرطان در مراحل اولیه را فراهم میکند که معمولاً مؤثرتر است، یا برداشتن ضایعات پیشساز قبل از تهاجمی شدن آنها، مانند پیشسازهای دهانه رحم و روده بزرگ. هدف نهایی یک برنامه سازمانیافته، کاهش مرگ و میر ناشی از علت خاص است که در صورت امکان در کارآزماییهای تصادفیشده نشان داده میشود؛ از آنجا که تشخیص زودهنگام میتواند از طریق سوگیری زمان پیشروی (lead-time bias) و سوگیری زمان طول (length-time bias) حتی زمانی که بقا بدون تغییر است، مفید به نظر برسد، مرگ و میر به جای بقا معیار تعیینکننده است (Wilson & Jungner, 1968).
Clinical relevance
برنامههای غربالگری سازمانیافته برای سرطانهای دهانه رحم، پستان و روده بزرگ از جمله فعالیتهای پیشگیرانه پرکاربرد در مراقبتهای اولیه هستند، و نهادهای اصلی به طور دورهای توصیههای بهروز شدهای را در مورد اینکه چه کسانی و با چه تناوبی باید غربالگری شوند، منتشر میکنند (USPSTF, 2018; USPSTF, 2021). این بخش مبنای شواهد و مصالحههای این برنامهها را برای مرجع آموزشی توصیف میکند؛ این به منزله توصیههای غربالگری برای هیچ فردی نیست.
Epidemiology
سرطانهای دهانه رحم، پستان و روده بزرگ از عوامل اصلی بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان در سراسر جهان هستند، به همین دلیل هر یک موضوع کارآزماییهای بزرگ غربالگری و برنامههای جمعیتی بودهاند. تأثیر اندازهگیری شده غربالگری بر اساس نوع سرطان و برنامه متفاوت است: حذف پیشسازها به طور قابل توجهی بروز سرطان دهانه رحم و روده بزرگ را در محیطهای سازمانیافته کاهش داده است، در حالی که غربالگری ماموگرافی پستان، مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را با هزینهای از بار مورد بحث تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) کاهش میدهد (Marmot, 2012).
History
تفکر سیستماتیک در مورد غربالگری با تکنگاری سازمان بهداشت جهانی ویلسون و یونگنر در سال 1968 متبلور شد، که اصول آن برای ارزیابی یک برنامه غربالگری همچنان یک چارچوب مرجع است. در طول اواخر قرن بیستم، برنامههای خاص اندامها ساخته و آزمایش شدند: غربالگری دهانه رحم مبتنی بر سیتولوژی، کارآزماییهای تصادفیشده ماموگرافی، و کارآزماییهای آزمایش خون مخفی در مدفوع و آندوسکوپی برای سرطان روده بزرگ. دهههای اخیر آزمایشهای مولکولی مانند آزمایش HPV را اضافه کرده و توجه را به مضرات تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) افزایش داده است.
Debates
- چگونه باید منافع غربالگری در برابر تشخیص بیش از حد متعادل شود؟
- از آنجا که برخی از سرطانهای شناسایی شده از طریق غربالگری هرگز در طول عمر فرد آسیبی ایجاد نمیکردند، غربالگری میتواند منجر به تشخیص و درمانی شود که هیچ سودی ندارد؛ کمیسازی این تشخیص بیش از حد و سنجش آن در برابر کاهش مرگ و میر یک تنش مرکزی و حل نشده است، که برجستهترین آن برای غربالگری ماموگرافی پستان است.
Key figures
- J. M. G. Wilson
- Gunnar Jungner
- Michael Marmot
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- marmot-2012
Frequently asked questions
- غربالگری سرطان چه تفاوتی با پیشگیری از سرطان دارد؟
- پیشگیری اولیه سعی میکند از بروز سرطان جلوگیری کند، به عنوان مثال از طریق واکسیناسیون یا کاهش مواجهه؛ غربالگری پیشگیری ثانویه است که از سرطان جلوگیری نمیکند اما با هدف یافتن آن یا پیشسازهای آن در مراحل اولیه انجام میشود تا درمان مؤثرتر باشد.
- چرا برای قضاوت یک برنامه غربالگری از مرگ و میر، نه بقا، استفاده میشود؟
- تشخیص زودهنگام به طور خودکار زمان از تشخیص تا مرگ را طولانی میکند (سوگیری زمان پیشروی) و تمایل به انتخاب بیش از حد سرطانهای با رشد آهسته دارد (سوگیری زمان طول)، بنابراین بقا ممکن است بهتر به نظر برسد حتی زمانی که غربالگری هیچ جانی را نجات نمیدهد؛ کاهش مرگ و میر ناشی از علت خاص معیاری است که توسط این سوگیریها تحریف نمیشود.